1  -  Le contenu du dossier médical du patient

[Art. R. 710-2-2 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9 )]

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1.2.1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

1 - La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission.
2 - Les motifs d'hospitalisation.
3 - La recherche d'antécédents et de facteurs de risques.
4 - Les conclusions de l'évaluation clinique initiale.
5 - Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée.
6 - La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
7 - Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie.
8 - Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4.
9 - Le dossier d'anesthésie.
10 - Le compte rendu opératoire ou d'accouchement.
11 - Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire.
12 - La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24.
13 - Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires.
14 - Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers.
15 - Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé.
16 - Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

1.2.2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

Elles comportent notamment :

1 - Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie.
2 - La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie.
3 - Les modalités de sortie (domicile, autres structures).
4 - La fiche de liaison infirmière.

1.2.3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1.2.1. et 1.2.2..

1 . 1  -  Identifications

[Art. R. 710-2-3 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 9)]

Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.

Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.

1 . 2  -  L'accès au dossier médical du patient

[Art. R. 710-2-1 du Code de la Santé Publique (Décr. n° 2002-637 du 29 avril 2002, art. 1 à 9)]

L’accès au dossier médical peut être demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès, la personne ayant l’autorité parentale pour un mineur, le tuteur ou encore un médecin désigné comme intermédiaire.

La réponse doit intervenir dans un délai de huit jours, ou de deux mois quand les informations remontent à plus de cinq ans.

Le demandeur peut consulter les documents sur place et en obtenir des copie ou les recevoir par courrier.

1 . 3  -  Dossier anesthésique et accréditation

Le dossier anesthésique ne fait actuellement l'objet d'aucun référentiel spécifique.

Seule la référence Dossier Patient (DPA) 5d mentionne directement le dossier d’anesthésie :
« le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l’exige, des éléments d’information spécialisés ».

Les éléments d’information spécialisés sont notamment :

  • le dossier anesthésique
  • le compte rendu opératoire
  • le compte rendu d’accouchement
  • le dossier transfusionnel
  • la fiche de traçabilité des éléments dérivés du sang
  • le consentement écrit du patient pour les situations qui l’exigent.

Chaque établissement a élaboré son propre dossier. L'accréditation nous invite à initier dans ce cadre une démarche d'assurance qualité :

  • état des lieux et identification des dysfonctionnements
  • référentiel et analyse de la conformité
  • plan d'actions pour l'amélioration

  Loi n°2002-303 du 4 mars 2002.

Loi n° 79-18 du 3 janvier 1979.

 Falcon D, François P, Jacquot C, Payen JF. , Falcon D, François P, Jacquot C, Payen JF. Evaluation de la qualité de remplissage du dossier d'anesthésie. SFAR 1997. Abstract R066.
 
 Eon B, Gouvitsos F, Gouin S, Scemama F, Grégoire R, Gouin F. , Evaluation de la qualité des comptes rendus de consultation pré anesthésique. SFAR 1998. Abstract R362.

 Granry JC, Poirier N, Houi N., Dossier anesthésique et accréditation. Ann Fr Anesth Réanim 2001 ; 20 : 21-24.

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