Points essentiels
  • Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
  • Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
  • Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.
  • Le dossier anesthésique ne fait actuellement l'objet d'aucun référentiel spécifique.
  • Seule la référence Dossier Patient (DPA) 5d mentionne directement le dossier d’anesthésie : « le dossier du patient comporte, lorsque sa prise en charge l’exige, des éléments d’information spécialisés ».
  • Le compte rendu anesthésique n’est pas explicitement cité dans les textes officiels (art R 710- 2-2 du code de la Santé Publique) parmi les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour.
  • En pratique, et selon les moyens de l’établissement ou de la structure, il ne peut être possible de réaliser un compte rendu pour chaque patient. Il apparaît cependant nécessaire de le faire lors de tout incident ou accident per ou post interventionnel ainsi qu’à la demande du patient et/ou de son médecin traitant.