• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Tumeurs à différenciation malpighienne
      • 1.1 - Tumeurs bénignes
        • 1 . 1 . 1 - Papillomes
        • 1 . 1 . 2 - Condylome
      • 1.2 - Carcinomes des revêtements malpighiens (peau et muqueuses)
        • 1 . 2 . 1 - Carcinomes cutanés
        • 1 . 2 . 2 - Carcinomes épidermoïdes des muqueuses
    • 2 - Tumeurs à différenciation glandulaire
      • 2.1 - Tumeurs des organes creux
        • 2 . 1 . 1 - Aspects macroscopiques communs
        • 2 . 1 . 2 - Tumeurs colorectales
      • 2.2 - Tumeurs des parenchymes exocrines
        • 2 . 2 . 1 - Aspects macroscopiques communs
        • 2 . 2 . 2 - Tumeurs mammaires
    • 3 - Tumeurs urothéliales
    • 4 - Tumeurs à différenciation endocrine
      • 4.1 - Tumeurs endocrines bien différenciées
      • 4.2 - Tumeurs endocrines morphologiquement malignes
    • 5 - Carcinomes indifférenciés
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2 . 1  -  Tumeurs des organes creux

Ce sont les tumeurs des muqueuses digestives (estomac, colon et rectum (figure 10.13), beaucoup plus rarement grêle), des muqueuses utérines (endomètre, plus rarement endocol), des voies biliaires et pancréatiques, des bronches…

Figure 10.13. Glandes coliques normales

2 . 1 . 1  -  Aspects macroscopiques communs

Les tumeurs bénignes (adénomes) font saillie dans la lumière de l’organe creux et prennent l’aspect d’un polype, soit attaché à la muqueuse par un axe conjonctif (= polype pédiculé, figure 10.14), soit implanté directement sur la muqueuse (= polype sessile). Leur taille est variable : quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Figure 10.14. Polype pédiculé du colon : aspect macroscopique

Les tumeurs malignes (adénocarcinomes) prennent trois aspects principaux, bourgeonnant, ulcéré et infiltrant, souvent associés :

1. la forme débutante est souvent purement bourgeonnante ;

2. les tumeurs plus volumineuses associent une ulcération centrale, une zone bourgeonnante périphérique, une infiltration pariétale sous-jacente (figure 10.15);

3. certaines tumeurs sont purement infiltrantes, comme la linite gastrique.

D’autres ont, en coupe, une consistance gélatineuse, rappelant la colle, due à une abondante sécrétion de mucus. On les appelle carcinome colloïde muqueux ou carcinome mucineux.

Figure 10.15. Adénocarcinome du bas oesophage

2 . 1 . 2  -  Tumeurs colorectales

Facteurs de risque : alimentation riche en graisses animales et pauvre en fibres, maladie inflammatoire chronique du tube digestif, prédisposition génétique (syndrome de Lynch, polypose adénomateuse rectocolique familiale…)

Adénomes colorectaux

La prolifération cellulaire adénomateuse reste strictement intra-muqueuse et est toujours limitée par une membrane basale. Les cellules épithéliales qui forment ces adénomes présentent des anomalies morphologiques qui traduisent des anomalies de leur génome : anomalies dysplasiques (voir chapitre 9 « histoire naturelle des cancers »). Par rapport à des cellules intestinales normales, elles ont des cytoplasmes plus basophiles, sécrètent moins de mucus, ont des noyaux plus gros à chromatine plus dense et qui peuvent se chevaucher, et les mitoses sont plus nombreuses.

Il existe trois variétés histologiques d’adénomes colorectaux, définies selon l’architecture générale de la tumeur :

1. adénomes tubuleux : s’observent le plus souvent sur le rectosigmoïde avec une fréquence maximale entre 50 et60 ans ; ils réalisent un polype – formation en saillie sur la muqueuse, arrondie ou polylobée, pédiculée (figure 10.16A-B) ou sessile (figure 10.16C) ; ils sont constitués de glandes coliques (glandes de Lieberkühn) (figure 10.16D) ;

2. adénomes villeux (plus rares) : ils forment des masses sessiles ou polypoïdes, molles, recouvertes de mucus, et constituées de fines digitations ; les récidives après exérèse sont fréquentes ;

3. adénomes tubulo-villeux : associent les deux aspects précédents.

Dans tous les adénomes colorectaux, quelle que soit leur structure, il existe des modifications cellulaires et architecturales qui permettent de les classer comme des lésions précancéreuses (lésions dysplasiques).

Figure 10.16. A. Aspect macroscopique d’un polype adénomateux du colon. B. Adénome tubuleux aspect macroscopique. C. Adénome villeux aspect microscopique. D. Dysplasie dans un adénome : aspect dédifférencié (perte de la polarisation cellulaire, anisocaryose, basophilie)

Adénocarcinomes colorectaux

L’adénocarcinome du colon et du rectum est un cancer très fréquent (la seconde cause de décès par cancer), observé à un âge moyen de 60 à 65 ans. Il siège le plus souvent (66 %) sur le rectosigmoïde, plus rarement sur le colon gauche, le caecum ou le colon transverse. Il se traduit cliniquement par des troubles du transit et des hémorragies.

Macroscopie : la tumeur est le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui s’étend vers la séreuse, plus rarement végétante (caecum). Elle peut être circonférentielle, sténosante (figure 10.17A-B).

Microscopie : en règle générale, l’adénocarcinome colorectal réalise une prolifération tumorale bien ou moyennement différenciée, de structure glandulaire rappelant la muqueuse colique et est dénommé adénocarcinome lieberkühnien (figure 10.18A). Dans certains cas, il existe une mucosecrétion très abondante, dissociant les formations carcinomateuses et le stroma : la tumeur prend alors le nom de carcinome colloïde muqueux (figure 10.18B) (ou carcinome mucineux). Plus rarement, la tumeur est peu différenciée, formée de cellules tumorales mucosecrétantes isolées les unes des autres : cellules en « bague à ­chaton » (figure 10.18C-D).

Évolution : l’extension tumorale est centrifuge, traversant progressivement les différentes tuniques pariétales du colon vers la séreuse, avec souvent une invasion lympha­tique. Les métastases les plus fréquentes sont ganglionnaires et hépatiques. Le stade TNM est basé sur le degré d’envahissement de la paroi colique et l’atteinte métastatique.

Figure 10.17. Aspects macroscopiques des adénocarcinomes coliques

A. Tumeur du caecum (flèches noires), associée à deux polypes de la muqueuse (flèches bleues). En bas, à un plus fort grossissement, la tumeur est ulcérante et infiltrante. B. Tumeur du colon descendant avec un aspect bourgeonnant, mais sans obstruction.

Figure 10.18. Aspects microscopiques des adénocarcinomes du colon

A. Adénocarcinome lieberkühnien moyennement différencié : massif tumoral d’aspect polyadénoïde. B. Adénocarcinome mucineux. C. Adénocarcinome peu différencié, à cellules indépendantes en « bague à chaton » ; les cellules indépendantes contiennent des vacuoles de mucus visibles sur la coloration par le bleu Alcian (D).

Relations adénome - cancer

Dans le côlon, il existe une véritable filiation entre tumeur bénigne (adénome) et tumeur maligne (adénocarcinome). Dix à quinze pour cent des adénomes sont susceptibles de cancérisation et l’on considère que la grande majorité des adénocarcinomes coliques dérive d’un polype adénomateux. Plus le polype est gros, plus il y a de risque qu’il soit cancérisé, mais c’est seulement l’étude microscopique qui déterminera si un polype est un adénome ou si l’adénome s’est transformé en cancer.

NB : l’évolution des adénomes vers la malignité est donc fréquente dans la muqueuse colique, mais ce n’est pas une règle générale applicable à toutes les tumeurs bénignes, glandulaires ou non.

(Voir aussi chapitre 9, Histoire naturelle des cancers)

La polypose adénomateuse colique familiale est une adénomatose caractérisée par le développement progressif de très nombreux adénomes rectocoliques, avec une évolution inéluctable vers l’apparition d’un ou plusieurs adénocarcinomes coliques. Elle est en rapport avec une mutation du gène APC.