4  -  Troubles de la sexualité

4 . 1  -  Troubles sexuels chez l'homme

4 . 1 . 1  -  Troubles du désir


→ Insuffisance du désir ou baisse de la libido

Face à ces symptômes, il faut envisager les étiologies suivantes :

  • une dépression masquée ;
  • iatrogénie médicamenteuse ; notamment la prise d'antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine et neuroleptiques, agonistes de la LH-RH et anti-androgènes chez l'homme ;
  • un déficit androgénique, en particulier le déficit androgénique lié à l'âge3 ;
  • des facteurs psychosociaux : stress professionnel, personnel ;
  • toujours éliminer une maladie somatique sous-jacente.

→ Excès et/ou déviation du désir

Devant ces éléments, voici les étiologies à envisager :

  • une exagération des besoins sexuels (satyriasis) ;
  • un risque de délinquance sexuelle ;
  • savoir éliminer une organicité (syndrome frontal post-AVC ou traumatisme crânien sévère, maladie de Parkinson, iatrogénie médicamenteuse, agonistes dopaminergiques).

4 . 1 . 2  -  Troubles de l'excitation/érection


Cf. Chapitre 20 : item Trouble de l'érection.

4 . 1 . 3  -  Troubles de l'éjaculation


→ Éjaculation prématurée

On estime que 20 à 30 % des hommes adultes déclarent éjaculer trop rapidement mais peu se décident à consulter pour ce type de motif. L'éjaculation prématurée peut être primaire ou acquise après une période pendant laquelle le délai pour éjaculer était jugé satisfaisant, et peut être dans ce cas-là la conséquence d'une dysfonction érectile (figure 2).

Figure 2 : Réponse sexuelle normale (courbe gris clair) et celle d'un éjaculateur prématuré (courbe gris foncé)

Définition

L'éjaculation prématurée primaire est définie par un délai pour éjaculer après la pénétration vaginale inférieure à une minute toujours ou presque toujours (très rares éjaculations ante-portas survenant avant la pénétration). Il s'agit d'une incapacité à retarder l'éjaculation lors de toutes ou de presque toutes les pénétrations vaginales. Elle engendre des conséquences personnelles négatives : souffrance, gêne et/ou évitement de l'intimité sexuelle, frustration et/ou évitement des rapports sexuels.

Étiologies

Il ne s'agit pas le plus souvent d'une dysfonction au sens physiopathologique du terme, mais plutôt d'une caractéristique comportementale. La prévalence n'est pas affectée par l'âge, contrairement à la dysfonction érectile.

Diagnostic

L'interrogatoire doit explorer notamment : le délai pour éjaculer et la possibilité ou non de contrôle ainsi que la souffrance que cette situation génère. L'examen clinique doit rechercher une éventuelle pathologie génito-sexuelle associée, ainsi qu'une dysfonction érectile (éjaculation prématuée acquise). Aucun examen complémentaire n'est requis dans un premier temps.

Traitement

Le traitement est basé sur la prise en charge psycho-sexologique comportementale : techniques du squeeze ou « Stop and Go », nécessitant la participation de la partenaire, les rechutes sont fréquentes en cas d'arrêt des exercices. Les antidépresseurs en prise quotidienne tels que les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) (ex : paroxétine, 20 mg/j) ou tricycliques (ex : clomipramine 10 mg/j) (hors AMM). Un ISRS à la demande (dapoxétine 30 ou 60 mg) est mis sur le marché en France depuis début 2013 (Priligy®). Les anesthésiques locaux (lidocaïne crème 5 %) à la demande en application sur le gland 30 min à 60 min avant le rapport sont parfois utiles.

→ Éjaculation retardée

L'éjaculation intervient après une période d'excitation sexuelle subjectivement trop longue. Les causes à évoquer sont : psychogène, neurologique (sclérose en plaques), iatrogénie médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, tramadol).

→ Anéjaculation

Elle est à différencier de l'éjaculation rétrograde. Les étiologies sont nombreuses : psychogène, neurologique (paraplégie, tétraplégie), diabète, iatrogénie médicamenteuse (antidépresseurs, neuroleptiques, alpha-bloquants [tamsulsoine, silodosine]) ou chirurgicale (résection transurétrale de la prostate, adénomectomie par voie haute, prostatectomie totale, cysto-prostatectomie, curage ganglionnaire cancer du testicule).

→ Éjaculation rétrograde

Elle correspond à l'expulsion du sperme dans la vessie après la phase d'émission caractérisée par la présence de sperme dans l'urine (spermaturie) suivant un orgasme. Elle répond généralement à un défaut de fermeture du col de la vessie pendant l'émission du sperme. Les causes à évoquer sont : neuropathie végétative diabétique, paraplégie, tétraplégie, et médicamenteuses (alpha-bloquant).

→ Éjaculation douloureuse

La douleur peut survenir pendant ou immédiatement après l'éjaculation. Les causes à évoquer sont : la prostatite chronique et un syndrome douloureux pelvien chronique.

→ Hémospermie

Il s'agit le plus souvent d'un symptôme bénin. Il faut toutefois penser à éliminer un cancer de prostate chez l'homme vieillissant. Elle est fréquemment observée dans les suites de biopsies de la prostate.

→ Hypospermie

Il peut s'agir d'une plainte en consultation. Les causes sont le plus souvent physiologiques (vieillissement) ou par iatrogénie médicamenteuse (alpha-bloquants) ou dans le cadre de maladie comme la mucoviscidose.

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[3]  Correspondant à l'andropause (cf. Item 55), véritable ménopause chez l'homme.

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