2 . 2  -  Examens complémentaires


Ils sont de 4 ordres : biologique, morphologique, endoscopique et anatomopathologique. La pertinence de leur choix sera définie par l’orientation établie à l’issue de la phase clinique.

1) Biologiques

À visée diagnostique :

→ ECBU

L’analyse bactériologique permet d’éliminer une infection urinaire.

En cas de contexte évocateur, une recherche spécifique d’infection bilharzienne ou tuberculeuse doit être mentionnée. Ces infections peu courantes ne sont pas recherchées en routine.

L’analyse cytologique confirme le diagnostic d’hématurie en cas de doute et précise la morphologie érythrocytaire ou la présence de cylindres hématiques orientant vers une origine néphrologique.

→ La protéinurie des 24 heures

La protéinurie des 24 heures est possiblement liée à la présence de sang jusqu’à 1 g/24 h. Elle sera idéalement dosée en dehors d’un épisode hématurique. Son taux est spécifique d’une atteinte glomérulaire au-delà de 2 g/24 h.

→ Pour apprécier le retentissement de l’hématurie

Faire une numération formule sanguine et un bilan d’hémostase (TP/TCA) permet d’évaluer l’importance du saignement (déglobulisation massive) en phase aiguë, de connaître le retentissement en cas de chronicité (anémie inflammatoire, syndrome paranéoplasique avec anémie ou polyglobulie). Ce dosage permet de détecter des facteurs favorisant le saignement, d’autant plus qu’il y a une notion de traitement anticoagulant ou de prise d’antiagrégant plaquettaire.

L’évaluation de la fonction rénale par l’urée plasmatique, la créatininémie et le calcul de la clairance par la formule de Cockcroft ou MDRD est utile. Il peut en effet exister une insuffisance rénale sur une cause néphrologique ou une cause urologique obstructive (tumeur, lithiase ou caillotage des voies excrétrices urinaires supérieures ou rétention aiguë d’urine sur caillotage urétro-vésical).

2) Morphologiques

L’échographie vésico-rénale permet de rechercher des lithiases, des tumeurs du parenchyme rénal, des cavités pyélocalicielles ou vésicales ou encore des kystes rénaux. Elle peut également mettre en évidence des signes indirects (urétéro-hydronéphrose, caillotage…). Une étude des vaisseaux rénaux au Doppler peut révéler une thrombose veineuse.

L’échographie est de par son innocuité et son accessibilité un examen de 1re intention. Cependant, sa sensibilité est limitée pour les lésions de petites tailles, et sa négativité ne dispense pas d’une imagerie plus sensible.

L’uroscanner est un scanner abdomino-pelvien sans puis avec injection de produit de contraste iodé, couplé à une acquisition au temps excréteur ou tardif avec reconstruction. Sa sensibilité pour la détection des tumeurs et calculs de petite taille est supérieure à celle de l’échographie. L’acquisition en phase artérielle peut également renseigner sur une anomalie des vaisseaux rénaux (notamment en cas de traumatisme) ou la présence d’une fistule aorto-urétérale. L’étude morphologique de l’urètre peut être réalisée en fin d’acquisition par l’association de clichés radiologiques per-mictionnels.

L’UROSCANNER est l’examen de référence pour l’étude du parenchyme rénal et des voies excrétrices urinaires supérieures. Il tend à remplacer l’urographie intraveineuse (UIV). En cas de contre-indication, il sera remplacé par une uro-IRM.

L’abdomen sans préparation est facile d’accès, il est souvent réalisé (couplé à l’échographie) pour la recherche d’une image lithiasique lors d’une colique néphrétique. Sa sensibilité est cependant inférieure au scanner, ce qui n’en fait plus un examen de première intention lors d’un bilan d’hématurie.

L’artériographie ne sera réalisée qu’en cas de forte suspicion d’atteinte vasculaire, notamment lors d’un traumatisme rénal.

3) Endoscopiques

L’urétrocystoscopie est réalisée en consultation après vérification de la stérilité des urines ou l’absence de nitrites à la BU, et instillation d’un gel anesthésique local intra-urétral. Cet examen est effectué avec un cystoscope rigide chez la femme ou souple chez l’homme. Il permet la détection de lésions tumorales en reliefs mais également planes, moins facilement visualisées en imagerie. L’étude de la filière urétrale est indispensable en cas d’hématurie initiale. Enfin, l’inspection des méats peut également mettre en évidence un éjaculat d’urines sanglantes urétérales, en faveur d’une cause urologique si unilatéral ou néphrologique en cas de bilatéralité.

La CYSTOSCOPIE est un examen important du bilan d’hématurie. Elle devient indispensable chez le patient de plus de 50 ans et/ou présentant des facteurs de risque de tumeurs urothéliales (tabac, exposition professionnelle, consommation d’herbes chinoises…).

L’urétéroscopie est réalisée sous anesthésie au bloc opératoire et permet l’exploration du haut appareil urinaire. Cet examen n’est réalisé que sur orientation spécifique des examens précédents (suspicion de tumeur urétérale) et peut s’associer à la réalisation d’une cytologie ou de biopsies. L’urétéroscopie est également indiquée chez le patient présentant des facteurs de risque de tumeur urothéliale et un bilan morphologique et cystoscopique négatif.

4) Anatomopathologiques

La cytologie urinaire est réalisée sur les urines du matin, 3 jours de suite, ou lors d’un examen endoscopique. Elle peut contribuer au diagnostic initial de tumeurs urothéliales, mais sa sensibilité est faible, notamment pour les lésions de bas grade.

Une cytologie urinaire négative ne dispense pas d’un bilan endoscopique.

La ponction biopsie rénale a sa place dans le bilan d’une hématurie microscopique associée à une protéinurie glomérulaire et/ou une hypertension artérielle. Elle permet d’obtenir la confirmation diagnostique et la caractérisation histologique de la néphropathie. Dans un contexte d’hématurie macroscopique, elle est le plus souvent réalisée à la recherche d’une maladie de Berger, après avoir éliminé les causes urologiques. Elle sera guidée par l’échographie après vérification du bilan d’hémostase et anesthésie locale.

3/5