2  -  Enquête étiologique

2 . 1  -  Examen clinique


L’examen clinique initial permet d’orienter, dans la majorité des cas, le bilan vers une étiologie urologique ou néphrologique, et conditionne le choix d’examens complémentaires adaptés.

1) Interrogatoire

Le mode de vie est intéressant à explorer à l’anamnèse, et notamment : l’origine ethnique, la notion de voyage en zone d’endémie pour certaines expositions environnementales ou infectieuses (bilharziose, tuberculose). Il faut recherche des facteurs de risques de carcinomes urothéliaux comme une exposition professionnelle à des carcinogènes (amines aromatiques, goudron, colorants) ou un tabagisme actif ou sevré.

Au niveau des antécédents familiaux, il faut savoir s’il existe des problèmes urologiques comme une polykystose hépatorénale ou des cancers (rénaux, prostatiques ou urothéliaux). Sur le plan néphrologique il faut rechercher une insuffisance rénale ou une surdité héréditaire (syndrome d’Alport).

Au niveau des antécédents personnels, il faut rechercher un terrain à risque particulier comme le diabète ou la drépanocytose ; des troubles de la coagulation (épistaxis, hémorragie digestive, hématomes sous-cutanés), des infections urinaires, des lithiases urinaires/coliques néphrétiques, des tumeurs urologiques et éventuellement une infection ORL récente (glomérulonéphrites post-streptococciques).

Il faut s’enquérir des traitements que prend le patient et notamment : des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires, des AINS (responsables de néphropathie).

Il faut rechercher des facteurs de risque de carcinome urothélial comme le cyclophosphamide, ou une irradiation pelvienne.

Les circonstances de découverte peuvent aussi aider à établir le diagnostic. Il existe parfois un contexte évocateur évident comme un traumatisme, une chirurgie urologique ou une manœuvre endourologique récente (sondage, cystoscopie). Il faut faire préciser au patient s’il s’agit d’un premier épisode ou d’une récidive, la date de survenue, la durée d’évolution, et le caractère cyclique ou non du saignement (endométriose).

Caractéristiques de l’hématurie (si macroscopique)

• Présence de caillots : oriente vers une étiologie urologique. Les hématuries glomérulaires (néphrologiques) bénéficient de l’action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire.

• Chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel (épreuve des 3 verres) (figure 3) :
    – initiale (survenant au début de la miction) : suggère une localisation urétroprostatique ;
          -- terminale (en fin de miction) : signe une localisation vésicale ;
          -- totale (sur toute la durée de la miction) : peut être d’origine rénale, cependant en cas d’hématurie abondante, elle n’a pas de valeur localisatrice.

Figure 3 : Épreuve des 3 verres


L’examen général recherche l’existence d’une fièvre, d’une perte de poids, d’une asthénie (insuffisance rénale, cancer), ou de douleurs osseuses.

L’existence de signes fonctionnels urologiques peut avoir valeur d’orientation. En effet, une pollakiurie et une dysurie évoqueront une étiologie du bas appareil. Des douleurs lombaires chroniques ou des coliques néphrétiques feront évoquer plutôt un caillotage de la voie excrétrice ou une pathologie lithiasique. Une hyperthermie, des brûlures mictionnelles feront penser à un processus infectieux. Enfin, il existe des symptômes évocateurs de néphropathie comme la prise de poids, la présence d’œdèmes, et l’existence de signes indirects d’HTA (céphalées, acouphènes…).

2) Examen physique

Il recherche des signes de gravité avec évaluation du retentissement hémodynamique en prenant le pouls et la tension artérielle :

  • hypovolémie en cas d’hématurie macroscopique massive : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures ;
  • hypertension maligne en cas de néphropathie glomérulaire sévère.

La palpation hypogastrique est indispensable à la recherche d’un globe vésical (rétention aiguë sur caillotage).

Il faut être vigilant vis-à-vis des signes d’anémie (en cas d’hématurie chronique) : pâleur cutanéo-muqueuse.

Conduite à tenir symptomatique

En cas d’hématurie macroscopique importante avec caillotage et/ou rétention aiguë d’urine, mise en place :

• d’une sonde vésicale double courant avec mesures d’asepsie, en système clos. Réalisation d’un ECBU lors de la pose ;
• d’irrigations/lavages en continu associés à des décaillotages à la seringue si nécessaire (figure 4). Surveillance des volumes d’« entrées/sorties ».

CONTRE-INDICATION au cathéter sus-pubien. Toute hématurie pouvant révéler un cancer urothélial, la pose d’un cathéter pourrait aggraver le stade d’une éventuelle lésion en réalisant une dissémination le long de son trajet.

Figure 4 : Sonde double courant pour irrigation vésicale

Il faut rechercher un contact lombaire à la palpation évoquant une tumeur ou une polykystose.

La percussion des fosses lombaires peut mettre en évidence une douleur de colique néphrétique (par lithiase ou caillotage de la voie excrétrice).

La recherche d’une varicocèle (signe de compression de la veine spermatique gauche ou de la veine cave) est parfois évocatrice d’une tumeur rénale gauche.

Les touchers pelviens sont requis à la recherche d’une hypertrophie ou d’un cancer prostatique, ou d’une masse pelvienne. L’inspection et la palpation des membres inférieurs doivent rechercher des œdèmes.

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