A. Définitions

Présence de sang dans les urines émises lors d’une miction. L’hématurie macroscopique : est visible à l’œil nu. L’hématurie microscopique est définie par ≥ 5–10 hématies/mm³, à toujours confirmer par un ECBU.

Il existe de fausses hématuries (diagnostics différentiels) :

• hémorragie de voisinage : urétrorragie, menstruations, métrorragie ;
• coloration médicamenteuse : rifampicine, métronidazole, vit B12, salazopyrine ;
• coloration alimentaire : betteraves, mûres ;
• pigments sanguins ou biliaires : myoglobinurie, hémoglobinurie, bilirubinurie.

B. Évaluation clinique

Les antécédents généraux sont à évoquer : diabète, drépanocytose, tuberculose.

Les traitements en cours doivent être relevés : anticoagulants, AINS…

La chronologie de l’hématurie a une valeur localisatrice :

• initiale : origine urethro-prostatique ;
• terminale : atteinte vésicale ;
• totale : atteinte urologique ou néphrologique possible.

Orientation urologique :

• facteurs de risque de carcinome urothélial : tabac, exposition professionnelle ;
• antécédent de colique néphrétique, traumatisme, voyage récent ;
• présence de caillots ;
• symptomatologie : douleur lombaire, syndrome irritatif ou obstructif ;
• anomalie aux touchers pelviens.

Orientation néphrologique :

• homme jeune, infection ORL récente ;
• HTA, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie à la BU ;
• absence de caillots ou de symptomatologie urologique.

Il faut rechercher des signes de gravité :

• évaluation hémodynamique : anémie, choc hypovolémique ;
• rétention aiguë d’urine sur caillotage : sondage vésical ± irrigations ;
• décaillotage, contre-indication absolue au cysto-cathéter ;
• hypertension maligne en cas de néphropathie.

C. Examens complémentaires

• Orientation urologique :
  • ECBU ;
  • créatininémie, NF, bilan d’hémostase ± pré-transfusionnel ;
  • échographie vésico-rénale, uroscanner ;
  • cystoscopie et cytologie urinaire. Indispensables si facteurs de risque de carcinome urothélial.

• Orientation néphrologique :
  • ECBU, protéinurie ;
  • créatininémie, NF, bilan d’hémostase ;
  • échographie vésico-rénale ;
  • ponction biopsie rénale.

• Hématurie isolée : bilan « urologique » de première intention avant d’envisager une étiologie néphrologique.

D. Étiologies

Un traitement anticoagulant peut favoriser une hématurie mais n’est jamais à considérer comme responsable de première intention. Il ne doit pas dispenser d’un bilan étiologique.

• Urologiques :
  • carcinome urothélial+++ : vessie, voie excrétrice supérieure (étiologie à éliminer devant toute hématurie macroscopique ou microscopique isolée) ;
  • cancer du rein+++ ;
  • infections urinaires++ et parasitoses (communes et plus rarement tuberculose, bilharziose) ;
  • lithiase urinaire++ ;
  • affections prostatiques (cancer, hypertrophie bénigne) ;
  • traumatisme urologique (rein, vessie).

• Néphrologiques :
  • glomérulopathies : syndrome néphritique aigu post-streptococcique, maladie de Berger, syndrome d’Alport ;
  • interstitielle : néphropathie immuno-allergique ;
  • polykystose rénale ;
  • vasculaire : nécrose papillaire, thrombose de l’artère ou de la veine rénale.

• Hématurie d’effort : diagnostic d’élimination.