1 - Pour comprendre

1 . 1 - Définitions

L’hématurie est la présence, en quantité anormale, d’hématies émises dans les urines (≥ 10/mm³ ou 10 000/mL), lors d’une miction.

On en distingue 2 types (tableau 1) (figures 1 et 2) :

Tableau 1: Différences entre hématurie microscopique et macroscopique

Hématurie macroscopique	Hématurie microscopique
Définition
Coloration rosée, rouge ou brunâtre visible à l’œil nu (fig. 18.1) ≥ 500 hématies/mm3	Invisible à l’œil nu (fig. 18.2) ≥ 10 hématies/mm3
Circonstances de découverte
Motif fréquent de consultation : aux urgences, au décours d’un épisode (cf. prise en charge immédiate) à distance d’un épisode aigu unique ou répété	Symptôme non spécifique, associé à de nombreuses pathologies urologiques (néoplasiques, infectieuses, lithiasiques) ou néphrologiques. Positivité à la bandelette urinaire : réalisée de façon systématique (dépistage en médecine du travail) ou orientée lors d’un bilan de : diabète hypertension artérielle insuffisance rénale œdème des membres inférieurs pathologies auto-immunes Sur examen cytologique quantitatif des urines (ECBU)
Valeur sémiologique
Identique : atteinte du parenchyme rénal ou de la voie excrétrice urinaire (cavités pyélocalicielles, uretères, vessie, urètre)

Figure 1 : Hématurie macroscopique

Figure 2 : Hématurie microscopique, BU positive

1 . 2 - Physiopathologie

Les hématuries micro- et macroscopiques peuvent intervenir dans deux cadres nosologiques :

soit il s’agit d’un cadre urologique. La présence des hématies dans les urines est liée à une lésion du parenchyme ou de l’arbre urinaire. Celle-ci conduit à l’effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux sanguins, dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire ;
soit il s’agit d’un cadre néphrologique. L’hématurie est liée au passage des hématies à travers une membrane basale glomérulaire altérée. Cette physiopathologie explique l’absence de caillots lors d’une hématurie macroscopique d’origine néphrologique, en raison de l’action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire ; la présence de cylindres hématiques ou d’hématies déformées sur l’analyse du culot urinaire ; l’association fréquente à une protéinurie (≥ 0,3 g/24 h), voire à un syndrome néphrotique ou néphritique.

1 . 3 - Diagnostics positifs et différentiels de l’hématurie

La bandelette urinaire détecte la présence de sang dans les urines (≥ 5 hématies/mm³) grâce aux propriétés peroxydasiques de l’hémoglobine. La sensibilité de cet examen est de 90 %, mais il existe des faux-positifs : myoglobinurie, hémoglobinurie.

Avant réalisation d’un bilan étiologique, la présence de fausses hématuries est à éliminer par un examen direct du sédiment urinaire lors d’un ECBU. Le compte d’Addis ou « hématie leucocytes minutes » (seuil pathologique > 10 000/min) n’est plus réalisé en routine.

Diagnostics différentiels de l’hématurie

→ Hémorragie de voisinage
• Urétrorragie (persistance d’un saignement en dehors des mictions).
• Génitale (menstruations, métrorragies), hémospermie.
Coloration d’origine alimentaire
• Betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, choux rouge, colorant alimentaire : rhodamine B.

→ Coloration liée à une prise médicamenteuse
• Antibiotiques : rifampicine, érythromycine, métronidazole.
• Anti-inflammatoires : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène.
• Vitamines : B12.
• Laxatifs contenant de la pénolphtaléine.
• Contact avec antiseptique : povidone-iodine, eau de Javel.

→ Origine métabolique
• Hémoglobinurie par hémolyse.
• Myoglobinurie par rhabdomyolyse.
• Urobilinurie, porphyrie.
• Intoxication : plomb, mercure.

À retenir

Le diagnostic d’hématurie doit toujours être confirmé par un examen cytologique urinaire quantitatif. Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et la gravité de la maladie causale. La démarche diagnostique est identique pour une hématurie macro- et/ou microscopique persistante.

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