2  -  Diagnostic

2 . 1  -  Interrogatoire


1) Antécédents urologiques

Il faut rechercher à l’anamnèse des éléments susceptibles de déclencher une rétention aiguë d’urines, c’est-à-dire : des épisodes antérieurs de rétention, une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) connue, un cancer de la prostate, une sténose urétrale hypothétique (traumatisme, urétrite, sondages pour une autre intervention), une résection endo-urétrale de la prostate antérieure, une notion de prostatite ou d’infection urinaire basse, et enfin un antécédent personnel de tumeur de vessie.

2) Signes associés

Les circonstances d’apparition de la rétention sont importantes :

  • dysurie, signes fonctionnels urinaires, brûlures mictionnelles ;
  • hyperthermie, frissons ;
  • hématurie.

3) Antécédents neurologiques

Il faut également rechercher des antécédents neurologiques susceptibles de déclencher une rétention dans le cadre de l’évolution de la maladie, notamment chez les patients blessés médullaires, atteints de sclérose en plaques ou de spina bifida, dans la maladie de Parkinson et en cas de neuropathie diabétique.

4) Traitement en cours

Certains traitements pharmacologiques peuvent induire une rétention aiguë d’urines. D’autres peuvent en gêner le traitement, notamment les antiagrégants plaquettaires ou les AVK et l’héparine qui contre-indiquent la mise en place d’un cathéter sus-pubien.

2 . 2  -  Examen physique


Le patient se présente aux urgences souvent dans un état algique, anxieux et agité, avec une envie d’uriner permanente assez caractéristique.

Lors de la palpation abdominale, on retrouve un globe vésical avec une vessie tendue, une voussure à convexité supérieure, une matité à la percussion sus-pubienne qui s’avère douloureuse dans la plupart des cas (la palpation augmente l’envie d’uriner).

Le toucher rectal (TR) est indispensable car il contribue à l’estimation du volume prostatique. Il peut déceler une pathologie urologique : une prostatite (douleur élective), une HBP (augmentation symétrique de volume de la prostate, ferme sans être franchement indurée), ou un cancer de la prostate (augmentation de volume asymétrique et « pierreuse »). Il peut aussi diagnostiquer des causes de rétention non urologique comme le fécalome, et identifier dans le même temps des pathologies associées de l’ampoule rectale (hémorroïdes, tumeur du rectum).

L’examen des organes génitaux externes recherchera notamment un phimosis serré, une sténose méat urétral ou une orchi-épididymite parfois associée à une prostatite.

1) Cas particulier

Chez certains patients, la rétention peut s’avérer indolore. Notamment chez le diabétique qui a une hypoesthésie vésicale due à une neuropathie végétative, ou chez le traumatisé du rachis victime d’une anesthésie.

Chez la personne âgée, la désorientation temporo-spatiale, l’agitation et la présence d’un fécalome associé peuvent parfois éloigner le clinicien du bon diagnostic de rétention.

2) Diagnostic différentiel

Il est important de savoir distinguer la rétention de l’anurie (absence de sécrétion d’urine par les reins). En cas d’anurie, il n’y aura pas de globe vésical, pas d’envie d’uriner, et, le plus souvent, pas de douleur pelvienne associée.

2 . 3  -  Examens complémentaires


1) Aux urgences

→ Avant drainage

Aucun examen complémentaire n’est requis en urgence. La présence de la douleur impose un drainage rapide des urines.

En cas d’indication à un drainage par cathéter sus-pubien, il faut discuter l’utilité d’un bilan d’hémostase.

Il faut demander une échographie vésicale en cas de doute clinique, notamment chez les patients obèses, les personnes âgées confuses et dans le cadre de pathologies neurologiques.

→ Après drainage

Une fois les urines drainées, la réalisation d’un ECBU est systématique.

Le bilan biologique doit également explorer la créatinémie et le ionogramme sanguin. Une échographie du haut appareil urinaire à la recherche d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle, et de signes de pyélonéphrites peut également être contributive. Il ne faut jamais en revanche demander de dosage du PSA dans ce contexte (fausse élévation).

2) Bilan étiologique
L’échographie vésico-prostatique par voie sus-pubienne doit préciser un certain nombre d’éléments :

  • l’existence d’un résidu postmictionnel ;
  • le retentissement vésical, diverticule, épaississement pariétal, lithiase vésicale ;
  • tumeurs vésicales (en cas d’hématurie) ;
  • lobe médian prostatique ;
  • volume prostatique (échographie endo-rectale).

La débitmétrie peut éventuellement compléter le bilan, à distance de l’épisode de rétention.

Une urétrocystoscopie (fibroscopie urétro-vésicale) est un examen obligatoire en cas d’hématurie macroscopique associée, elle permet aussi d’explorer la filière urétrale, à la recherche d’une sténose.

D’autres examens sont plus rarement demandés comme l’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (investigation d’une sténose urétrale) ou un bilan urodynamique en cas de pathologie neurologique sous-jacente.

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