2 . 2  -  Diagnostic de tuberculose-maladie

2 . 2 . 1  -  Généralités


Le diagnostic de tuberculose-maladie peut être difficile chez l’enfant, particulièrement chez le nourrisson. La tuberculose-maladie de l’enfant étant le plus souvent pauvre en bacilles, la preuve microbiologique fait souvent défaut, contrairement à la tuberculose de l’adulte.

Le diagnostic est donc le plus souvent posé sur un faisceau d’arguments intégrant la notion de contage, une réponse immunitaire spécifique positive (IDR ou test interféron gamma), et des anomalies radiologiques évocatrices.

2 . 2 . 2  -  Circonstances diagnostiques


La tuberculose-maladie de l’enfant peut être asymptomatique. Elle est alors suspectée devant des anomalies radiologiques évocatrices, découvertes lors d’un dépistage après exposition à un cas contaminant.

Lorsque des symptômes sont présents, ils sont souvent peu spécifiques, mais attirent l’attention par leur installation progressive et leur caractère traînant :

  • une infection bronchopulmonaire persistante, résistante aux antibiotiques usuels ;
  • une cassure pondérale inexpliquée dans un contexte à risque ;
  • un état subfébrile prolongé (surtout si associé à des sueurs nocturnes) ;
  • une asthénie, avec léthargie ou baisse d’activité inexpliquées ;
  • un aspect pseudo-septique, avec hépatosplénomégalie parfois observé chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois.

Toute suspicion de tuberculose-maladie doit faire réaliser un bilan en milieu hospitalier.

Un isolement respiratoire est initialement nécessaire afin d’éviter tout cas secondaire.

2 . 2 . 3  -  Enquête paraclinique au diagnostic


Examens microbiologiques
Ces recherches sont systématiques et réalisées 3 jours de suite.

Elles sont réalisées le plus souvent par tubages gastriques lorsque l’enfant ne crache pas spontanément.

L’examen microscopique est positif chez moins de 20 % des enfants avec une tuberculose-maladie. La culture est positive dans moins de 50 % des cas.

Malgré cette faible rentabilité, les recherches microbiologiques sont systématiques devant toute suspicion de tuberculose-maladie. Leur positivité imposera un dépistage autour de l’enfant.

Imagerie thoracique

La radiographie de thorax peut être d’emblée très évocatrice, en montrant des adénopathies latéro-trachéales droites, médiastinales et hilaires, typiques de la tuberculose de l’enfant. Ces adénopathies peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes avec éventuellement atélectasie ou emphysème obstructif. Des opacités parenchymateuses alvéolaires sont également fréquentes.

Le classique complexe primaire, associant nodule parenchymateux d’un sommet et adénopathie satellite, est en fait rarement objectivé. La présence de cavernes est rare chez l’enfant (sauf chez l’adolescent).

Une extension locorégionale à la plèvre se traduit par un épanchement unilatéral non cloisonné de la grande cavité. La dissémination hématogène se traduit au niveau thoracique par un aspect de miliaire (micromodules à contours nets, de distribution diffuse).

Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste permet de préciser les aspects radiologiques.

Les adénopathies tuberculeuses ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement rehaussée lors de l’injection de produit de contraste (aspect toutefois inconstant).

Endoscopie bronchique

Elle est nécessaire pour objectiver l’atteinte endobronchique, et est réalisée dès que le scanner suggère une compression des voies aériennes.

Elle permet la mise en évidence de compressions extrinsèques par les adénopathies, les réactions inflammatoires de la paroi bronchique sous forme de granulome, et d’éventuelle fistulisation ganglionnaire avec irruption de caséum.

Les prélèvements endobronchiques, ou le lavage bronchoalvéolaire, n’ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l’enfant que 3 tubages gastriques consécutifs. L’endoscopie bronchique n’est donc pas réalisée à but uniquement microbiologique.

Bilan de tuberculose-maladie : BK tubages, TDM thoracique, ± endoscopie bronchique.

4/6