2  -  Faire le diagnostic d’infection tuberculeuse

2 . 1  -  Contage tuberculeux chez un enfant

2 . 1 . 1  -  Généralités


La stratégie de dépistage a été actualisée et simplifiée (HCSP, 2013).

Le dépistage doit être initié le plus rapidement possible, moins de 2 semaines après l’identification du cas index. Les enfants âgés de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index doivent être évalués en priorité.

L’enquête autour d’un cas est coordonnée par le Centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du département, auquel doit être rapidement notifié tout cas d’infection tuberculeuse.

2 . 1 . 2  -  Étapes du dépistage (fig. 35.1)


À la 1re évaluation, quel que soit l’âge de l’enfant :

  • examen clinique complet ;
  • radiographie du thorax de face, facilement complétée par un profil chez l’enfant âgé de moins de 5 ans.
Figure 1 : Conduite à tenir chez l’enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire


Chez l’enfant immunocompétent âgé de moins de 5 ans, une IDR à la tuberculine (Tubertest®) est également systématiquement réalisée lors de cette 1re évaluation. Les règles d’interprétation de l’IDR dépendent de la vaccination par le BCG (tableau 35.2). Les tests interféron gamma ne sont actuellement pas recommandés pour le dépistage des enfants d’âge < 5 ans (HAS, 2011).

Tableau 35.2 Critères d’ITL chez un enfant exposé avec radiographie du thorax normale (SPLF, 2004)
Enfant non vacciné par le BCG
                      
– IDR ≥ 10 mm (ou phlyctène)
                       
– IDR ≥ 5 mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient ayant des cavernes et/ou très bacillifère)
Enfant vacciné par le BCG
                       
– IDR ≥ 15 mm (ou phlyctène)
                        
– IDR ≥ 10 mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient ayant des cavernes et/ou très bacillifère)

En l’absence de critères d’infection, une nouvelle évaluation par IDR et radiographie de thorax sera réalisée 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index.

Durant cet intervalle, les enfants âgés de moins de 2 ans doivent bénéficier d’une prophylaxie, c’est-à-dire en pratique d’un traitement d’infection tuberculeuse latente.

Chez l’enfant immunocompétent âgé de 5 ans ou plus, du fait du très faible risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie, le test immunitaire n’est pas réalisé initialement si la radiographie de thorax est normale, mais seulement après un délai de 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index. Un test in vitro de libération de l’interféron gamma (Quantiféron®, SPOT-TB®) peut remplacer l’IDR. Tout test positif définit une infection tuberculeuse.

Chez l’enfant immunodéprimé, le risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie est élevé. La stratégie de dépistage est donc superposable à celle réalisée chez l’enfant âgé de moins de 5 ans. Les tests immunitaires ont souvent une sensibilité diminuée dans ces situations, mais doivent néanmoins être réalisés.

Une prophylaxie est indiquée pour tous ces enfants, entre les deux évaluations.

Toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunitaires.

Quel que soit l’âge de l’enfant, toute infection tuberculeuse latente (ITL) à bacille supposé sensible doit être traitée.

Le dépistage des enfants exposés doit être rapidement mis en place, les enfants âgés de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index étant prioritaires.

Chez un enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire, toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunitaires.

Tout enfant ayant un diagnostic d’ITL doit bénéficier d’un traitement.

En l’absence de critère d’ITL, tout enfant âgé de moins de 2 ans ou immunodéprimé doit bénéficier d’une prophylaxie jusqu’à la 2e évaluation, 8 à 12 semaines après le dernier contact.

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