• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer un RGO
      • 2.1 - Signes cliniques
        • 2 . 1 . 1 - Généralités
        • 2 . 1 . 2 - Manifestations cliniques
      • 2.2 - Diagnostic paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Généralités
        • 2 . 2 . 2 - Indications des examens complémentaires
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Orientation
      • 3.2 - Prise en charge thérapeutique
        • 3 . 2 . 1 - Principes généraux
        • 3 . 2 . 2 - Mesures hygiéno-diététiques
        • 3 . 2 . 3 - Traitements médicamenteux
        • 3 . 2 . 4 - Traitement chirurgical
      • 3.3 - Suivi
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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3  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant

3 . 1  -  Orientation

Le RGO est une manifestation habituellement bénigne.

Les rares indications d’hospitalisation sont fonction de la gravité d’éventuelles complications.

3 . 2  -  Prise en charge thérapeutique

3 . 2 . 1  -  Principes généraux

La conduite thérapeutique est graduée :

• mesures hygiéno-diététiques (fréquemment) ;
• traitements médicamenteux (plus rarement) ;
• intervention chirurgicale (indications très limitées).

La prise en charge thérapeutique du RGO a pour objectifs de réduire la symptomatologie et d’éviter la survenue de complications : protection de la muqueuse œsophagienne contre l’acidité gastrique, prévention du reflux de liquide gastrique dans l’œsophage (fréquence, durée), aide à la vidange gastrique.

3 . 2 . 2  -  Mesures hygiéno-diététiques

Elles reposent principalement sur :

• la réassurance des parents à propos de la bénignité des régurgitations ;

• l’épaississement du lait artificiel :
  • utilisation d’un lait épaissi dit AR,
  • ajout d’un épaississant dans le lait ;

• la réduction du volume des biberons (uniquement si volumes trop importants) ;

• le rot en position proclive ventrale.

Chez le nourrisson, la position dorsale de sommeil est systématiquement recommandée. En revanche, l’inclinaison du berceau (proclive) n’a pas d’efficacité prouvée.

Chez l’enfant, on conseille d’éviter les repas liquides juste avant le coucher, les causes d’hyperpression abdominale, les repas trop gras. L’inclinaison du lit est conseillée à cet âge.

Le RGO physiologique du nourrisson ne justifie que ces mesures.

Retenir : réassurance parentale, épaississement du lait artificiel.

3 . 2 . 3  -  Traitements médicamenteux

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Ils ont une action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, avec un plateau d’activité atteint entre le 3^e et le 5^e jour de traitement. Ils doivent être administrés en une prise avant le premier repas de la journée pour obtenir un effet maximal. Ils n’ont aucune efficacité possible sur les régurgitations. Des effets secondaires se sont produits dans environ 15 % des cas selon les études.

Deux molécules sont disponibles avec une AMM après l’âge de 1 an chez l’enfant : oméprazole 1 mg/kg/j (Mopral®), ésoméprazole (Inexium®). S’y ajoute le pantoprazole après l’âge de 12 ans.

Prescription réservée (consensus nationaux et internationaux) à :

• l’œsophagite érosive prouvée par une FOGD, y compris chez le nourrisson âgé de moins de 1 an (prescription hors AMM avec ses règles propres à respecter) ;
• le RGO pathologique acide authentifié par une pH-métrie (indication néanmoins discutée car peu de preuve de l’efficacité des IPP dans ces situations chez l’enfant) ;
• le pyrosis mal toléré de l’enfant résistant aux mesures hygiéno-diététiques, sans nécessité d’exploration préalable.

Les pleurs isolés, un malaise en l’absence de RGO acide prouvé ne sont pas des indications à la prescription empirique d’IPP.

Autres médicaments

La dompéridone (Motilium®, Péridys®) est inefficace dans le traitement du RGO de l’enfant.

Les alginates (Gaviscon®) sont une mesure adjuvante d’efficacité contestée dans les régurgitations symptomatiques. Leur mécanisme d’action fait conseiller une prise préprandiale.

Le métoclopramide (Primpéran®) est contre-indiqué chez les sujets âgés de moins de 18 ans en raison du risque de syndromes extrapyramidaux (Afssaps, 2012).

IPP : œsophagite érosive prouvée à la FOGD, RGO acide authentifié par pH-métrie, pyrosis invalidant.

3 . 2 . 4  -  Traitement chirurgical

La technique chirurgicale utilisée est la fundoplicature de Nissen.

Le recours à un traitement chirurgical est exceptionnel, la morbidité induite non négligeable.

Il peut être indiqué dans les rares cas de RGO compliqués et rebelles au traitement médicamenteux, mais également sur certains terrains particuliers (enfants atteints d’encéphalopathies sévères, anomalie anatomique telle que la hernie hiatale).

3 . 3  -  Suivi

L’efficacité du traitement doit être contrôlée par la régression des signes initiaux.

Pour autant, celle-ci ne doit pas être toujours considérée comme une preuve formelle du rôle du RGO.

L’absence d’amélioration clinique ou la survenue de complications doit faire évaluer :

• la compliance au traitement ;
• le bien-fondé du choix thérapeutique ;
• la réalité du diagnostic, l’existence d’un mérycisme ;
• la pertinence de la relation causale entre RGO et symptômes observés ;
• l’éventualité de facteurs intercurrents.

Le RGO physiologique du nourrisson a une évolution habituellement favorable au cours du 2^e trimestre de vie.