2  -  Diagnostiquer un RGO

2 . 1  -  Signes cliniques

2 . 1 . 1  -  Généralités


L’enjeu est de distinguer en pratique :

  • le RGO physiologique ;
  • le RGO pathologique.

Le RGO physiologique est présent à tout âge de façon normale.

Il se manifeste principalement par des régurgitations banales, se réduisant avec l’âge.

Ces symptômes sont ainsi rapportés chez près des 2/3 des enfants vers les âges de 4–5 mois, diminuant rapidement pour ne concerner qu’environ 1/4 d’entre eux vers les âges de 6–7 mois, et moins de 5 % à l’âge de 1 an.

Le RGO pathologique ne concerne que certains nourrissons et enfants.

Il s’accompagne de conséquences somatiques, telles qu’une œsophagite, des manifestations extradigestives (ORL, respiratoires) ou des malaises.

Les explorations paracliniques et notamment la pH-métrie sont, devant la plupart des symptômes, indispensables pour identifier un RGO acide pathologique, tant les signes cliniques sont insuffisants pour attribuer à un reflux les complications rencontrées. Ainsi, selon les recommandations de l’Afssaps, seul un RGO acide authentifié justifie d’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). La seule exception est le pyrosis de l’enfant pour lequel un traitement peut être prescrit sur la seule clinique.

RGO physiologique = régurgitations banales chez la plupart des nourrissons.

RGO pathologique = œsophagite, manifestations extradigestives avec reflux prouvé.

2 . 1 . 2  -  Manifestations cliniques


Régurgitations

Les caractéristiques évocatrices de RGO sont :

  • le terrain : jeune nourrisson n’ayant pas encore acquis la position assise ;
  • l’horaire des rejets : per- ou post-prandiaux ;
  • les facteurs favorisants : changements de position, alimentation liquidienne.

Les régurgitations sont très banales chez un nourrisson.

Elles se définissent comme des expulsions (rejets) soudaines sans effort, d’une petite quantité de liquide gastrique alimentaire, par la bouche. Elles sont spontanées ou contemporaines d’une éructation. Elles ne s’accompagnent pas de contractions musculaires ou abdominales, contrairement aux vomissements qu’il convient de bien différencier. À noter que parfois, des vomissements peuvent les accompagner.

Les régurgitations de l’enfant après l’âge de la marche sont plus rares, et doivent faire évoquer un autre diagnostic (méricysme, achalasie).

Dans tous les cas, il convient d’éliminer une suralimentation (avant l’âge de 6 mois).

La distinction clinique entre RGO physiologique et RGO pathologique n’est en pratique pas toujours simple.

Œsophagite

Une œsophagite doit être évoquée, parmi d’autres diagnostics, en cas de refus des biberons après quelques succions. Les signes d’accompagnement possibles sont des pleurs ou une agitation dans la période per-prandiale ou au cours du sommeil.

Les pleurs sont cependant très fréquents entre les âges de 2 et 4 mois, et ne sont que rarement liés à un RGO acide pathologique (les pleurs inexpliqués ne sont pas à eux seuls une indication pour un traitement par IPP selon les dernières recommandations de l’Afssaps et des sociétés européennes et nord américaines de gastropédiatrie).

Le retentissement sur la prise pondérale peut être observé mais doit évoquer en premier lieu d’autres diagnostics que celui de RGO.

Aucun signe clinique n’est vraiment spécifique du diagnostic d’œsophagite, en dehors de l’hématémèse (exceptionnelle en pédiatrie).

Une fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) est alors indispensable pour confirmer le diagnostic d’œsophagite, après avoir éliminé le diagnostic de sténose du pylore chez le jeune nourrisson.

Manifestations ORL et respiratoires

  • Manifestations ORL possiblement reliées à un RGO pathologique :
    • dyspnée laryngée, dysphonie ;
    • ± érosions dentaires.
  • Manifestations pulmonaires possiblement reliées à un RGO pathologique :
    • toux chronique (notamment nocturne) ;
    • bronchiolites ou pneumopathies récidivantes.

Ces manifestations et le RGO ont une relation de causalité discutée.

La très grande majorité des affections respiratoires et ORL sont d’origine virale ou allergique ; le RGO n’étant que très rarement en cause (sauf chez l’enfant handicapé).

Malaises

Le RGO peut être une cause de malaises (voir chapitre 8).

La traduction clinique typique est une perte de contact avec pâleur et cyanose, accompagnée d’une hypotonie, et parfois d’apnées et/ou de bradycardies.

Il est souvent difficile de relier avec certitude le malaise à un RGO acide pathologique.

La pratique d’examens paracliniques (pH-métrie), destinés à attribuer l’origine du malaise à un RGO pathologique, peut alors être utile.

Autres circonstances

L’asthme, les otites, les rhinopharyngites, l’érythème du larynx n’orientent pas spécifiquement vers le caractère pathologique d’un RGO.

Ne pas évoquer trop rapidement (et facilement) un RGO devant des manifestations ORL ou respiratoires, un malaise, des apnées du prématuré.

2/5