2 . 2  -  Diagnostic paraclinique

2 . 2 . 1  -  Généralités


pH-métrie œsophagienne des 24 heures

Il s’agit de l’examen de référence pour objectiver un RGO acide.

Elle est donc utile pour argumenter le diagnostic des formes extradigestives suspectées, lorsqu’il n’existe pas de régurgitations, ou en présence d’un malaise.

Elle permet également d’apprécier l’efficacité d’un traitement ; et en cas d’échec clinique d’éliminer éventuellement la responsabilité du RGO acide sur la symptomatologie si la pH-métrie est normalisée.

Elle est réalisée sur ≥ 18 h et comporte une interprétation quantitative et qualitative.

L’analyse quantitative apprécie le pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4. Il y a RGO inhabituel pour une valeur > 5 % et RGO franchement pathologique pour une valeur > 10 %. Le contrôle de la position de la sonde est un préalable à toute interprétation (3 cm au-dessus du cardia).

L’analyse qualitative permet de situer les périodes de reflux et leur concordance avec d’éventuels symptômes.

Son interprétation doit être prudente.

Il n’y a jamais eu de preuves pour affirmer une relation linéaire entre l’importance du reflux et la gravité de ses conséquences cliniques. Un résultat de pH-métrie sortant des normes n’est pas la preuve d’une relation de cause à effet entre le reflux et l’événement, sauf concordance temporelle nette entre reflux acides et événements pathologiques (ce qui est très rarement mis en évidence en pratique).

RGO acide inhabituel : valeur > 5 à 10 % de temps de pH œsophagien < 4.

Inhabituel ne signifie pas « pathologique ».

Fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD)

Elle constitue l’examen de référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique ulcérée.

La confirmation de ce diagnostic témoigne d’un RGO et rend inutile la réalisation d’une pH-métrie. À l’inverse, l’absence de signes d’œsophagite ne permet pas d’éliminer le diagnostic de RGO.

La FOGD permet également d’évaluer l’anatomie (hernie hiatale), et de diagnostiquer d’autres causes d’œsophagites : infectieuses ou allergiques.

FOGD = examen de référence pour le diagnostic d’œsophagite.

Autres investigations

Le transit œsogastroduodénal (TOGD) est l’examen optimal pour visualiser une anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (malrotation intestinale, hernie hiatale par glissement, arcs vasculaires anormaux), essentiellement en cas de RGO résistant au traitement et en deuxième intention.

Sa faible sensibilité et spécificité le rendent inutile pour le diagnostic de RGO.

La manométrie œsophagienne est l’examen de choix pour la recherche d’anomalies de la motricité œsophagienne, ou d’une cause non anatomique d’échec d’un traitement médical bien conduit. Elle consiste en l’enregistrement des pressions endoluminales des sphincters inférieur et supérieur de l’œsophage ainsi que de la motricité du corps œsophagien.

Elle ne permet pas le diagnostic de RGO, et est uniquement indiquée pour rechercher d’autres mécanismes pathologiques.

L’échographie œsophagienne est utilisée dans certains centres. Elle permet d’apprécier par voie externe l’anatomie de l’œsophage intra-abdominal et la présence de reflux.

Elle n’est pas formellement validée pour le diagnostic de RGO ou d’œsophagite.

L’impédancemétrie est un nouvel examen qui a l’avantage d’explorer les reflux acides et non acides.

Il est en effet prouvé que plus de la moitié des RGO sont non acides ; mais ils peuvent avoir néanmoins des conséquences pathologiques. Il s’agit de l’une des limites de l’appui diagnostique de la pH-métrie. C’est un argument supplémentaire contre un recours aveugle aux IPP.

2 . 2 . 2  -  Indications des examens complémentaires


Elles sont fonction de l’histoire clinique du RGO.

De manière consensuelle (RMO 1996), il n’y a pas lieu, devant un RGO cliniquement évident et non compliqué, de pratiquer des investigations paracliniques.

Les indications des examens paracliniques doivent être évaluées en fonction de la pertinence des éléments cliniques préalablement recueillis et de la contribution recherchée (diagnostique, contrôle thérapeutique, confirmation d’une complication, recherche d’une anomalie fonctionnelle ou anatomique).

En pratique, on retiendra les données du tableau 51.1.

Tableau 51.1 Investigations paracliniques dans le RGO
RGO de sémiologie digestive typique non compliqué→ Aucun examen
RGO non cliniquement évident, formes extradigestives→ pH-métrie œsophagienne
Analyse de la relation entre RGO et signes observés
Évaluation de l’efficacité d’un traitement en cas d’échec
Recherche d’une œsophagite, d’une anomalie anatomique→ FOGD
Mise en évidence d’une anomalie anatomique→ TOGD
Mise en évidence d’une anomalie fonctionnelle→ Manométrie œsophagienne

Aucun examen complémentaire en cas de régurgitations simples, ou de pyrosis chez un enfant capable de l’exprimer.

3/5