• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Circonstances de découverte
      • 1.1 - Manifestations respiratoires
      • 1.2 - Manifestations neurologiques
      • 1.3 - Manifestations digestives
      • 1.4 - Manifestations circulatoires
      • 1.5 - Manifestations générales
      • 1.6 - Manifestations pariétales
      • 1.7 - Découverte radiologique
    • 2 - Examens complémentaires pertinents
      • 2.1 - Pour décrire l’opacité médiastinale
      • 2.2 - Pour orienter le diagnostic étiologique
      • 2.3 - Pour obtenir une histologie
    • 3 - Hypothèses diagnostiques
      • 3.1 - Opacités pulmonaires
        • 3 . 1 . 1 - Généralités
        • 3 . 1 . 2 - Syndromes parenchymateux
        • 3 . 1 . 3 - Syndrome bronchique, obstruction bronchique
        • 3 . 1 . 4 - Syndrome vasculaire
      • 3.2 - Opacités médiastinales
      • 3.3 - Opacités pariétales
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
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• Annexes

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3  -  Hypothèses diagnostiques

3 . 1  -  Opacités pulmonaires

3 . 1 . 1  -  Généralités

La recherche d’une cause est guidée par le contexte clinique, la taille, l’aspect des nodules ou de l’opacité (tableau 37.1).

Le tableau 37.2 répertorie les principales causes d’opacités pulmonaires en fonction de leurs spécificités radiologiques.

3 . 1 . 2  -  Syndromes parenchymateux

Nodules et masses

Chez l’enfant, on a rarement à faire le diagnostic d’un nodule pulmonaire solitaire.

Les nodules parenchymateux multiples évoquent avant tout des métastases dont le point d’origine est souvent évoqué par la présentation clinique (fig. 37.1).

Figure 1: Origines des métastases pulmonaires

Les masses pulmonaires peuvent correspondre à des tumeurs bénignes ou malignes (fig. 37.2), plus rarement à des malformations types séquestration, malformation kystique adénomatoïde (tableau 37.3).

Figure 2 : Tumeur pulmonaire

Fille de 9 ans, syndrome douloureux thoracique. Tumeur myofibroblastique siégeant au-dessus du diaphragme à droite.

Images cavitaires

Elles sont plus faciles à relier à une étiologie, notamment les abcès du poumon (fièvre, toux, altération de l’état général, images de contours flous à cavité nette avec souvent un niveau hydroaérique).

Les cavernes tuberculeuses siègent avec prédilection au sommet (contamination familiale, IDR ou interféron +, asthénie). Le kyste hydatique est surtout fréquent chez les enfants originaires du Maghreb et y séjournant. Il peut être très volumineux (fig. 37.3).

Figure 3 : Kyste hydatique

Fille de 6 ans née en Algérie, en France depuis 5 ans. Adressée pour toux fébrile. Volumineux kyste hydatique visualisé par l’examen tomodensitométrique.

Les images en grelot sont évocatrices d’un aspergillome (cavité plus ou moins volumineuse au sein de laquelle on observe une masse dense à la partie déclive surmontée d’un croissant clair).

Opacités alvéolaires

Elles sont essentiellement d’origine infectieuse (voir chapitre 31).

L’hypothèse d’un infarctus pulmonaire ne peut être évoquée que devant un ensemble évocateur (circonstances favorisantes, dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique).

Hyperclartés

Elles peuvent être diffuses (emphysème) ou localisées traduisant un piégeage de l’air dans un territoire (fig. 37.4).

Figure 4 : Hyperclarté

Petit enfant de 2 ans. Syndrome de pénétration clinique. Hyperclarté de l’ensemble du poumon gauche liée à un piégeage de l’air bien visible sur ce cliché en expiration. Corps étranger végétal enclavé dans la bronche principale gauche.

Elles peuvent être également cerclées (bulles).

Calcifications

Les calcifications (de nodules) sont fréquentes dans la tuberculose.

3 . 1 . 3  -  Syndrome bronchique, obstruction bronchique

Il est défini par des signes :

• directs : épaississement de parois bronchiques avec image en rail ou dilatation de la lumière ;
• et indirects : trouble de ventilation allant de l’atélectasie en bande à l’atélectasie complète d’un territoire, et au piégeage de l’air si l’obstacle est incomplet.

Les diagnostics à évoquer sont des dilatations des bronches, un corps étranger intrabronchique, ou encore une tumeur bronchique.

3 . 1 . 4  -  Syndrome vasculaire

Les anomalies vasculaires focales comme les malformations artérioveineuses ou les varices pulmonaires se présentent sous la forme d’opacités arrondies bien mises en évidence par l’imagerie vasculaire.

Nous n’évoquerons pas les opacités liées à la modification de la vascularisation pulmonaire qui s’intègrent dans un contexte spécifique (cardiopathie congénitale, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque).