Avant de commencer…

Méningites virales (souvent appelées à tort méningites « à liquide clair »)

Elles sont les plus fréquentes des méningites infectieuses chez l’enfant. Les agents responsables les plus fréquents sont les entérovirus (dont les virus ECHO).

Le diagnostic est porté devant l’identification d’un LCR d’aspect optique non purulent (translucide, parfois opalescent) avec une réaction cellulaire modérée (< 500 éléments/mm3), de formule lymphocytaire ou panachée (50–100 % de lymphocytes), demeurant stérile à la culture.

Méningo-encéphalites infectieuses

Elles sont aussi essentiellement d’origine virale.

Les signes encéphalitiques sont notamment des troubles prolongés de la conscience ou du comportement, des signes neurologiques en foyer, des crises convulsives volontiers durables.

L’urgence est de porter le diagnostic de (méningo-)encéphalite herpétique, dont la moindre suspicion doit faire débuter immédiatement un traitement probabiliste par aciclovir IV.

1  -  Méningites infectieuses non purulentes

1 . 1  -  Généralités


Les méningites infectieuses non purulentes sont avant tout d’origine virale :

  • entérovirus dont virus ECHO (surtout) ;
  • virus coxackie (plus rare) ;
  • mais aussi : HHV6, virus varicelle-zona, virus EBV ou ourlien ;
  • en redoutant toujours : HSV (à évoquer systématiquement en cas d’atteinte encéphalique sévère).

Des bactéries sont plus rarement en cause :

  • BK : méningite tuberculeuse (enfants immigrés ou immunodéprimés) ;
  • Listeria (exceptionnel).

Étiologie fréquente chez l’enfant : méningite virale à entérovirus.

1 . 2  -  Diagnostic

1 . 2 . 1  -  Présentation clinique


Les données anamnestiques et cliniques devant faire suspecter le diagnostic de méningite (bactérienne ou virale) sont identiques à celles mentionnées dans le chapitre 23.

Tout syndrome méningé fébrile ou tout signe suspect chez le nourrisson doit faire pratiquer une ponction lombaire (en l’absence de contre-indication).

Données anamnestiques évocatrices d’une méningite virale à entérovirus :

  • contexte épidémique : plusieurs cas en collectivité ;
  • caractère saisonnier : été, début d’automne ;
  • âge : le plus souvent entre 5 et 14 ans ;
  • manifestations cliniques associées : éruptions, diarrhées, algies diffuses.

Il est indispensable de faire préciser une antibiothérapie en cours, pouvant mettre en défaut l’analyse microbiologique directe du LCR.

Faire préciser la prise en cours d’une antibiothérapie.

1 . 2 . 2  -  Situations d’urgence


Recherche d’une atteinte encéphalitique : voir paragraphe II. B. 1. Enquête clinique.

La situation d’urgence demeure le diagnostic de (méningo-)encéphalite herpétique, en raison de son pronostic redoutable.

Toujours rechercher des signes d’atteinte encéphalitique.

1 . 2 . 3  -  Enquête paraclinique


Examen du liquide céphalorachidien

  • Analyse macroscopique :
    • liquide clair ;
    • liquide parfois opalescent (en cas de forte cellularité, comme par exemple avec les virus ourliens).
  • Analyse cytologique :
    • nombre de cellules habituellement entre 50 et 1 500/mm3 ;
    • formule lymphocytaire ou panachée : 50–100 % de lymphocytes ;
    • formule initiale parfois trompeuse chez l’enfant en cas de diagnostic précoce : prédominance de PNN.
  • Analyse biochimique :
    • protéinorachie normale ou peu augmentée : 0,40–0,60 g/L ;
    • normoglycorachie le plus souvent (hypoglycorachie évocatrice d’une cause bactérienne).
  • Examen microbiologique direct :
    • pas de mise en évidence de bactérie ;
    • à réévaluer selon l’éventualité d’une antibiothérapie en cours.
  • Culture microbienne :
    • pas de mise en évidence de bactérie ;
    • systématique (même si le LCR est clair et l’examen direct négatif).

Autres examens à visée diagnostique

  • Intérêt complémentaire d’orientation vers une cause virale :
    • NFS-CRP : hyperleucocytose et élévation de la CRP habituellement absentes ou modérées ;
    • PCT < 0,5 ng/mL (meilleur marqueur distinctif entre méningite bactérienne et méningite virale mais non absolu) ;
    • dosage des lactates dans le LCR < 3,2 mmol/L (rarement effectué) ;
    • hémoculture : souvent pratiquée.
  • Examens susceptibles d’argumenter le virus causal :
    • dosage de l’interféron alpha en faveur d’une origine virale ;
    • PCR entérovirus (se = 86–100 %) en cas d’orientation clinique ;
    • PCR HSV en cas de signes encéphalitiques.

Le recours à la PCR ARN 16S peut être, en cas de disponibilité, utile pour éliminer une origine bactérienne devant un tableau supposé de méningite décapitée.

Ne pas oublier la culture du LCR, même en cas de méningite à liquide clair.

Examens d’imagerie

L’imagerie cérébrale n’est pas un examen systématique.

Les indications sont comparables à celles mentionnées au chapitre 23.

Elles seraient identiques devant un tableau commun de signes évocateurs d’encéphalite : troubles de la conscience variables ou prolongés, crises convulsives, signes de localisation neurologique persistants, modifications durables du comportement.

Cette imagerie (si indiquée) doit être pratiquée avant toute PL, afin d’éliminer un processus expansif intracrânien, et d’éviter ainsi tout risque d’un engagement cérébral.

En cas de suspicion de (méningo-)encéphalite herpétique, un traitement par aciclovir IV doit être initié avant même l’imagerie cérébrale (et donc la PL).

Imagerie cérébrale en cas de signes d’encéphalite associés.

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