2 . 5  -  Enquête paraclinique

2 . 5 . 1  -  Examens biologiques


Recherche immédiate d’une hypoglycémie ou d’une acidocétose diabétique :

  • glycémie capillaire ;
  • cétonémie à la bandelette urinaire.

Une première ligne d’investigations est indispensable, simple et rapide.

Elle permet dans les situations sans cause évidente de rechercher un certain nombre d’anomalies orientant vers le diagnostic, et de vérifier le retentissement sur l’état général et l’homéostasie.

Ce bilan comprend au minimum :

  • glycémie veineuse ;
  • ionogramme plasmatique, fonction rénale, bilan phosphocalcique ;
  • NFS-plaquettes, bilan d’hémostase ;
  • bilan infectieux avec hémocultures, CRP, procalcitonine ;
  • gazométrie, dosage des toxiques urinaires et sanguins dont le CO.

L’examen du LCR doit être systématique en cas de fièvre à la recherche d’une méningite ou d’une encéphalite, et doit être discuté devant un patient apyrétique sans diagnostic immédiat.

L’absence de contre-indications hématologiques (anomalies plaquettaires ou de l’hémostase dans cette situation de coma) devra être vérifiée. Par ailleurs, les modalités en ont été codifiées en France dans la conférence de consensus de 2008 à propos des méningites bactériennes, contre-indiquant cet examen en cas de signes d’engagement, et préconisant la réalisation d’une tomodensitométrie cérébrale préalable dans certaines situations (signes de localisation, troubles de la vigilance avec Glasgow < 11, crises convulsives focales ou généralisées après l’âge de 5 ans ou hémicorporelles avant cet âge), en raison d’un risque théorique bien que probablement surestimé d’engagement.

Une seconde ligne d’investigations élargit ce bilan, soit immédiatement en fonction du contexte, soit en l’absence de diagnostic rapide :

  • ammoniémie, lactacidémie ;
  • enzymes pancréatiques, hépatiques, musculaires ;
  • screening élargi à la recherche de toxiques exogènes ;
  • en cas de suspicion de maladie héréditaire du métabolisme :
    • chromatographie des acides aminés plasmatiques,
    • profil plasmatique des acylcarnitines,
    • chromatographie des acides organiques urinaires.

2 . 5 . 2  -  Imagerie cérébrale


Le Doppler transcrânien est un examen simple et reproductible (après une période d’apprentissage de l’examinateur). Il est de pratique courante en réanimation pédiatrique.

Bien qu’uniquement validé pour la prise en charge des traumatisés crâniens, il est de plus en plus utilisé pour évaluer une HTIC quelle que soit l’étiologie.

L’imagerie cérébrale s’impose en première intention devant un traumatisme crânien, mais également en cas de signes de localisation persistants.

L’examen de choix, en urgence, est la tomodensitométrie cérébrale, sans puis avec injection de produit de contraste en l’absence de contre-indications. Cet examen simple, rapide, a ses limites et doit toujours être pratiqué chez un patient stabilisé. Chez le nourrisson, il peut parfois être remplacé par une échographie transfontanellaire.

Une IRM cérébrale et parfois médullaire peut être nécessaire, par exemple devant une suspicion d’accident vasculaire précoce ou d’encéphalite. Ses indications doivent être discutées au cas par cas, son accès étant moins facile.

2 . 5 . 3  -  Électroencéphalogramme


En urgence, cet examen peut dans des situations difficiles confirmer le trouble de la vigilance, ou mettre en évidence un état de mal convulsif infraclinique.

Bilan étiologique minimum chez un patient stabilisé : glycémie capillaire, bilan biologique de 1re ligne, examen du LCR au moindre doute en l’absence de contre-indication, tomodensitométrie cérébrale en cas de traumatisme crânien ou de signes de localisation persistants.

2 . 6  -  Orientation diagnostique (fig. 67.1)

2 . 6 . 1  -  Principales causes de troubles de la conscience chez l’enfant


Pathologies extraneurologiques

Des signes de défaillance vitale telle qu’une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique ou hypoxique, un état de choc, une crise hypertensive maligne peuvent compliquer un coma.

Dans ces situations, l’atteinte cérébrale est un signe de gravité souvent réversible si le délai de prise en charge est rapide.

Les désordres métaboliques sont fréquents chez l’enfant : hypoglycémies (qui doivent faire l’objet d’un bilan étiologique extensif, voir chapitre 62), dysnatrémies, acidocétose diabétique.

Dans ces situations, la trop grande rapidité de correction des troubles métaboliques peut être également un facteur d’œdème cérébral bien démontré.

Les intoxications exogènes ont deux pics de fréquence, avant l’âge de 5 ans et à l’adolescence. On retrouve souvent des substances neurotoxiques, des intoxications polymédicamenteuses, devant faire rechercher un toxidrome. Les intoxications au paracétamol, au monoxyde de carbone et aux fumées d’incendie sont particulièrement fréquentes (voir chapitre 68).

Les autres causes sont plus rares : anomalies héréditaires du métabolisme (tableaux d’intoxications endogènes ou de malaises graves) ; pathologies endocriniennes, rénales (insuffisance rénale, microangiopathie thrombotique du syndrome hémolytique et urémique), hépatiques (insuffisance avec ou sans hyperammoniémie), hématologiques (hémopathies, activation macrophagique) ou générales (maladies de système ou inflammatoires).

Les pathologies psychiatriques, rares chez l’enfant, doivent rester un diagnostic d’élimination.

Pathologies neurologiques

Les traumatismes crâniens sont de diagnostic évident (voir chapitre 71).

Chez le nourrisson, ils sont habituellement involontaires (accident domestique). Il faut toujours néanmoins évoquer l’éventualité d’une maltraitance.

Chez l’enfant plus âgé, il s’agit souvent d’accidents de sport, de bicyclette ou de la voie publique, voire de violences, s’incluant alors volontiers dans un contexte de polytraumatisme.

La prise en charge des TC graves pédiatriques a fait l’objet de recommandations et est bien codifiée, notamment en préhospitalier.

Les infections neuroméningées constituent le prototype du trouble de la conscience d’origine non traumatique. Il peut s’agir d’une méningite isolée avec HTIC, ou d’une encéphalite. Tous types d’agents infectieux peuvent être concernés (bactérie, virus, champignon, parasite), dépendant de l’âge, du contexte (retour de pays tropicaux), du terrain (immunodépression).

L’état de mal épileptique s’accompagne toujours de troubles de la conscience. Le coma post-critique est classique, mais doit être rapidement résolutif. Un état de mal convulsif infraclinique peut être responsable d’un coma prolongé. Des crises convulsives focales peuvent avoir une expression confusionnelle ou psychiatrique.

Les crises fébriles (ex. : CCH) simples survenant chez l’enfant de 1 à 5 ans n’occasionnent pas de troubles de conscience prolongés.

L’anoxo-ischémie cérébrale est une cause rare, pouvant être diffuse (encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau-né, noyade, pendaison, jeux de non-oxygénation, arrêt cardiaque) ou plus rarement localisée (accident vasculaire cérébral, thrombophlébite).

Les tumeurs cérébrales peuvent se révéler par une confusion ou un coma, mais s’accompagnent souvent alors de signes focaux et/ou d’HTIC.

Causes les plus fréquentes : traumatismes crâniens, infections neuroméningées, intoxications exogènes, troubles hydroélectrolytiques, anoxo-ischémie, convulsions.

2 . 6 . 2  -  Conduite pratique


L’enquête étiologique immédiate, basée sur le contexte, l’âge, l’examen clinique et des examens biologiques de 1re ligne, peut permettre un diagnostic rapide : anoxo-ischémie, hypoglycémie, intoxication exogène, infection neuroméningée, troubles hydroélectrolytiques. Lorsqu’une infection neuroméningée est suspectée et qu’il existe des contre-indications à la ponction lombaire, un traitement anti-infectieux probabiliste sera entrepris.

L’étape suivante fera appel à des examens complémentaires qui devront être discutés au cas par cas mais toujours chez un patient stabilisé sous surveillance étroite : imagerie cérébrale, EEG, examen du LCR selon les cas.

4/5