• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Définitions
      • 1.3 - Diagnostics différentiels
    • 2 - Prise en charge d’un état confusionnel et de troubles de la conscience
      • 2.1 - Reconnaître un enfant confus ou comateux
      • 2.2 - Principes de prise en charge
      • 2.3 - Examen clinique
        • 2 . 3 . 1 - Recherche de signes de gravité menaçant le pronostic vital
        • 2 . 3 . 2 - Examen somatique complet
      • 2.4 - Mesures thérapeutiques urgentes
      • 2.5 - Enquête paraclinique
        • 2 . 5 . 1 - Examens biologiques
        • 2 . 5 . 2 - Imagerie cérébrale
        • 2 . 5 . 3 - Électroencéphalogramme
      • 2.6 - Orientation diagnostique (fig. 67.1)
        • 2 . 6 . 1 - Principales causes de troubles de la conscience chez l’enfant
        • 2 . 6 . 2 - Conduite pratique
    • 3 - Annexes
      • 3.1 - Point de vue de l’expert
      • 3.2 - Références
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• Annexes

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Avant de commencer…

Les troubles de conscience correspondent à une altération aiguë et globale des fonctions mentales (prédominant sur le versant perceptif) se caractérisant essentiellement par un état confusionnel.

Le coma est une altération prolongée de la conscience avec disparition des activités de veille et incapacité de se réveiller (à la différence du sommeil).

Dans ces deux situations, la prise en charge hospitalière urgente implique :
- la recherche de signes de gravité menaçant le pronostic vital à court terme ;
- une démarche étiologique rationnelle selon la gravité et indices de fréquence.

1  -  Pour bien comprendre

1 . 1  -  Généralités

Les publications concernant le coma de l’enfant sont rares. Les registres nationaux des traumatismes crâniens graves enregistrent une incidence annuelle de 30 à 73,5 pour 100 000 enfants. L’incidence de l’ensemble des comas de causes non traumatiques est probablement d’ordre comparable.

Les causes de coma sont dominées par les infections neuroméningées, les intoxications et troubles métaboliques, et les atteintes du système nerveux central dont la fréquence augmente avec l’âge. La mortalité dépend de l’âge et de l’étiologie.

L’enfant comateux ou confus nécessite une prise en charge aux confins de l’urgence, de la neurologie et de la réanimation. Très rapidement, l’état clinique doit être stabilisé et le diagnostic orienté au moyen d’algorithmes simplifiés.

Des traitements symptomatiques et parfois spécifiques peuvent permettre dans de nombreux cas une régression rapide des troubles constatés. Le pronostic vital et fonctionnel d’une partie de ces patients est néanmoins sombre. L’impact des mesures de prise en charge neuroprotectrice est en cours d’évaluation.

1 . 2  -  Définitions

L’éveil est commandé par la formation réticulée du tronc cérébral, noradrénergique, qui, via l’hypothalamus, les thalami, et les structures hémisphériques sous-corticales, permet la restauration et le maintien de la vigilance.

La perception consciente désigne la conscience de soi-même et de son environnement et dépend des hémisphères cérébraux et des noyaux profonds.

L’état confusionnel est une altération aiguë ou subaiguë de la conscience prédominant sur la perception consciente, perturbant la vie de relation, avec désorientation temporospatiale, troubles de la mémoire, ralentissement idéomoteur, perte de contrôle de soi. Peuvent s’y ajouter dans un second temps des troubles authentiques de la vigilance.

Le coma est une altération aiguë ou subaiguë de la conscience, définie par l’absence d’éveil spontané ou provoqué, et prolongé pendant au moins une heure. Il peut résulter d’une lésion anatomique ou de lésions fonctionnelles touchant le tronc et/ou les hémisphères cérébraux.

Les termes de léthargie, d’obnubilation et de stupeur sont imprécis ; ils doivent être clarifiés par des échelles chiffrées semi-quantitatives.

1 . 3  -  Diagnostics différentiels

Ils sont généralement précisés par un examen clinique scrupuleux. Il peut être parfois utile de disposer d’un électroencéphalogramme qui, en urgence, permet d’objectiver un trouble de la vigilance.

Ces autres diagnostics sont exceptionnels chez le jeune enfant.

On retrouve chez les sujets plus âgés ceux évoqués chez les patients adultes : atteinte complexe avec préservation de la perception consciente mais inadéquation de réaction (mutisme akinétique), atteinte chronique de la perception consciente avec conservation des fonctions neurovégétatives (état de conscience minimum, état végétatif), paralysies centrales (locked-in syndrome) ou périphériques (botulisme), troubles psychogènes (simulation, hystérie).