4 - Prescrire un soutien nutritionnel de premier recours

4 . 1 - Établir les besoins

Toute dénutrition nécessite d’établir une stratégie nutritionnelle intégrée à la prise en charge globale de l’enfant.

Dans un premier temps, il convient de déterminer le poids « cible » qui est le poids attendu pour la taille (celui qui correspond à l’âge statural) et qui va servir de base aux évaluations des besoins.

Par exemple, le poids attendu d’un garçon qui mesure 1 m (soit un âge statural de 4 ans sur la courbe) est de 16 kg.

Dans un deuxième temps, il est nécessaire de déterminer : l’apport énergétique, la composition de cet apport et comment l’administrer.

L’apport énergétique est calculé en fonction de ce poids cible. Le tableau 57.1 donne une règle simple de calcul. Par exemple, pour un enfant de 22 kg, il faut compter : 10 kg à 1 000 kcal/kg (1 000 kcal) + 10 kg à 50 kcal/kg (500 kcal) + 2 kg à 25 kcal/kg ; soit 1 550 kcal par jour.

Tableau 57.1 Estimation du besoin énergétique (règle 100/50/25) en kcal par jour

Poids attendu pour la taille	Apports
0–10 kg	100 kcal/kg
10–20 kg	1 000 kcal + 50 kcal/kg au-dessus de 10 kg
> 20 kg	1 500 kcal + 25 kcal/kg au-dessus de 20 kg

La composition dépend de la pathologie causale.

Le mode d’administration est détaillé dans le paragraphe suivant.

4 . 2 - Définir les modalités de soutien nutritionnel

Le mode d’administration dépend de la fonctionnalité de l’intestin : alimentation orale fractionnée (AOF), enrichie ou non, avec ou sans compléments nutritionnels, par voie orale ou entérale si l’AOF ne peut suffire à elle seule.

L’indication d’une gastrostomie peut être discutée si la nutrition entérale doit durer plus de 2 mois. Dans tous les cas les produits spécifiques à l’enfant (polymériques ou semi-élémentaires, normo- ou hypercaloriques, avec ou sans fibres) doivent être choisis s’ils existent.

La nutrition parentérale qui nécessite la pose d’une voie centrale est réservée aux situations où les capacités fonctionnelles de l’intestin ne permettent pas de couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant. Elle expose à des complications infectieuses et hépatiques.

Dans les situations de dénutrition sévère, le syndrome de renutrition inappropriée (hypophosphorémie, hypokaliémie, hyperglycémie…) devra être prévenu par une renutrition très progressive avec suivi clinico-biologique quotidien en milieu hospitalier.

4 . 3 - Évaluer l’efficacité du soutien nutritionnel

Dans tous les cas, la stratégie sera évaluée et adaptée selon les résultats obtenus. L’analyse de la croissance permet de juger de l’efficacité de la prise en charge quand la croissance reprend (croissance de rattrapage).

Plus la dénutrition est profonde, plus il faut atteindre les apports cibles progressivement.

La stratégie nutritionnelle sera associée au traitement causal (régime sans gluten au cours de la maladie cœliaque par exemple, kinésithérapie et antibiothérapie dans la mucoviscidose…) dans le cadre de la prise en charge globale de l’enfant, le plus souvent avec l’aide d’un diététicien.

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