2  -  Diagnostiquer une dénutrition dans les différentes populations de patients

2 . 1  -  Anthropométrie


Le suivi régulier de la croissance staturo-pondérale sur les courbes figurant dans le carnet de santé permet d’identifier le signe cardinal de la dénutrition qui est la perte ou l’absence de prise de poids, avec ou sans ralentissement secondaire de la croissance staturale.

L’analyse de la croissance permet le diagnostic de dénutrition de l’enfant sans aucun examen complémentaire et permet de juger de l’efficacité de la prise en charge quand la croissance reprend (croissance de rattrapage). La perte d’un « couloir » (un écart type) en poids et en taille est facilement détectée sur le carnet de santé à condition que les mesures successives du poids et de la taille aient été reportées sur les courbes.

En l’absence de suivi régulier des paramètres de croissance, l’affirmation du diagnostic de la dénutrition, qu’elle soit ou non associée à des signes cliniques, repose sur le calcul d’un indice nutritionnel.

Tout enfant doit être pesé en sous-vêtements et mesuré pieds nus avec un matériel médical vérifié. Le poids et la taille doivent être reportés dans le carnet de santé et l’indice de masse corporelle (IMC) doit être calculé : IMC = Poids (kg)/Taille2 (m).

Plusieurs critères de dénutrition existent : le poids par rapport à l’âge, le poids par rapport à la taille, l’IMC dépistent une dénutrition récente, alors que la taille par rapport à l’âge évalue une dénutrition ancienne. En pratique, l’IMC permet d’identifier une insuffisance pondérale lorsqu’il est inférieur au 3e percentile pour l’âge et le sexe sur les courbes figurant dans le carnet de santé.

Il faut interpréter ces données avec prudence : un IMC inférieur au 3e percentile, zone d’insuffisance pondérale, correspond à 3 % de la population de référence et n’indique pas forcément une situation pathologique. Inversement, une perte de poids et d’IMC peut correspondre à une situation pathologique même si l’IMC reste supérieur au 3e percentile.

Suivi régulier des paramètres de croissance : poids, taille, IMC.

2 . 2  -  Examen clinique


Il convient de rechercher des signes cliniques de dénutrition et/ou de carence :

  • une fonte du pannicule adipeux ;
  • une fonte musculaire (appréciée au niveau des fesses, des cuisses et des bras) éventuellement associée à une baisse de l’activité ;
  • des œdèmes ou des troubles des phanères (exceptionnels).

Ces signes sont parfois associés à des signes de malnutrition orientant vers une carence spécifique (anémie, rachitisme, tache de Bitot dans le cadre d’une carence en vitamine A, signes cutanés en cas de carence en vitamine PP…).

Les données à rechercher pour objectiver la cause d’une dénutrition sont :

  • des régimes aberrants ;
  • toute maladie chronique : digestive (incluant les allergies alimentaires), cardiopulmonaire, ORL (notamment hypertrophie amygdalienne obstructive), rénale, cutanée, tumorale ou inflammatoire ;
  • des troubles des interactions parents-enfant ;
  • des anomalies du comportement alimentaire ;
  • une négligence/maltraitance.

Examiner tout enfant ayant une cassure pondérale et/ou staturale ou un IMC < 3e percentile.

2 . 3  -  Place des examens complémentaires


Le diagnostic de dénutrition est essentiellement clinique.

Les examens à visée étiologique sont à discuter au cas par cas.

Les marqueurs biologiques de dénutrition : albumine, transthyrétine (anciennement préalbumine), retinol binding protein (RBP) n’ont aucun intérêt pour porter le diagnostic de dénutrition, mais peuvent être utiles pour le suivi des situations sévères.

Des déficits spécifiques peuvent être recherchés (ferritine, 25(OH)D3, folates, vitamine B12…).

Certaines techniques permettent d’évaluer les compartiments corporels (mesure des plis cutanés à l’aide d’une pince calibrée, impédancemétrie mono- ou multifréquence, absorptiométrie biphotonique, résonance magnétique nucléaire et récemment pléthysmographie par déplacement d’air). Ces méthodes sont réservées à des équipes expertes, le plus souvent face à des situations complexes ou de recherche.

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