La prise en charge thérapeutique doit être précoce.
Ce symptôme peut en effet induire à moyen terme des complications organiques (fissures anales, prolapsus rectal, perturbations définitives de la motricité) et/ou psychologiques, elles-mêmes responsables d’une pérennisation des troubles. L’encoprésie est l’évolution à redouter des constipations sévères chroniques.
Le traitement d’une constipation fonctionnelle est symptomatique.
Elle comprend plusieurs moyens de prise en charge : toujours des recommandations hygiéno-diététiques, souvent des médicaments et d’autres traitements en association.
Pour les constipations secondaires, le traitement étiologique est bien évidemment primordial.
Recommandations hygiéno-diététiques
Importance des recommandations hygiéno-diététiques, surtout pour les habitudes de défécation ; les conseils diététiques sont de peu d’efficacité en cas de constipation sévère.
Traitement médicamenteuxIls sont prescrits en cas de chronicité ou de sévérité des symptômes.
Ils sont complémentaires aux recommandations hygiéno-diététiques qu’il convient de ne pas négliger.
Objectifs principaux de leur prescription :
L’évacuation des selles accumulées (fécalomes) est primordiale si nécessaire.
Elle se fait au moyen de lavements hypertoniques (Normacol enfant®, après l’âge de 3 ans).
Certains enfants refusent tout traitement par voie anale ; dans ce cas une forte dose de PEG pendant une journée (Klean prep®) peut permettre d’évacuer les fécalomes.
La prévention de la réaccumulation des selles est assurée par le traitement de fond.
Ce traitement est prescrit après évacuation d’une stase fécale distale, de manière continue pendant au moins 4 à 8 semaines (parfois de façon plus prolongée en cas de constipation ancienne), et à doses suffisantes pour obtenir des selles molles. L’effet du traitement et l’intérêt de modifications de ses posologies ne peuvent s’apprécier qu’après quelques jours. Les laxatifs osmotiques à base de PEG (Forlax®, Transipeg®) sont les plus utilisés et les plus efficaces (y compris sur le long terme).
Les laxatifs lubrifiants ramollissent les selles résiduelles, facilitant ainsi leur progression (Lansoÿl®, Laxamalt®, Lubentyl®). Ils sont dorénavant moins utilisés.
Des suppositoires dégageant du gaz carbonique (Eductyl®) sont parfois utilisés comme adjuvants si l’enfant les accepte pour rééduquer la sensation de besoin, passé le stade de l’évacuation des fécalomes.
L’hygiène de vie et les traitements médicamenteux sont la règle dans les constipations sévères.
Le traitement doit être à dose suffisante et de durée suffisante, en privilégiant le PEG.
Autres traitements
Le biofeedback (kinésithérapie) est réservé aux constipations sévères avec asynchronisme abdomino-pelvien ou dysynergie anorectale mis en évidence à la manométrie rectale, au-delà de l’âge de 8 ans.
Une prise en charge psychologique peut s’avérer utile, notamment en cas de cause psychologique à la rétention, de conséquences psychosociales du trouble, ou de bénéfice secondaire recherché.
Ils concernent les rares causes de constipation organique.
Il est bien évidemment essentiel pour l’amélioration de la symptomatologie.
Le traitement de la maladie de Hirschsprung est chirurgical.
Il a pour objectif de retirer la zone aganglionnaire. L’intestin encore innervé est abaissé vers l’anus, en préservant la fonction sphinctérienne.
Des lavements quotidiens ont permis préalablement l’évacuation des selles et d’attendre que l’enfant ait un âge et un état nutritionnel lui permettant de subir une intervention chirurgicale en un temps. En cas d’échec de ces soins ou d’entérocolite, une colostomie doit être réalisée avec rétablissement de continuité ultérieur.
L’évolution d’une constipation fonctionnelle peu sévère est souvent favorable.
En cas de constipation sévère avec encoprésie, le pronostic est plus réservé selon l’ancienneté des troubles et la compliance au traitement. La prise en charge doit parfois être prolongée plusieurs mois.
Il est important d’expliquer et de démystifier les symptômes, combattre le négativisme et le désespoir familial, en évaluant de façon successive avec l’enfant et ses parents les difficultés rencontrées.
Une réévaluation au bout de 4 à 8 semaines de traitement médicamenteux permet de contrôler l’observance et l’efficacité de la prise en charge initiale, de proposer si nécessaire une augmentation de posologie.
La persistance des symptômes malgré un traitement à doses optimales et bien conduit, est une indication à la recherche plus complète d’une cause organique, en pratique rarement retrouvée en l’absence de signes d’alerte.
