• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Rappels utiles
    • 2 - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
      • 2.1 - Enquête clinique
        • 2 . 1 . 1 - Analyse de la constipation
        • 2 . 1 . 2 - Orientation étiologique
      • 2.2 - Enquête paraclinique
      • 2.3 - Principales hypothèses diagnostiques
        • 2 . 3 . 1 - Constipation fonctionnelle
        • 2 . 3 . 2 - Constipations organiques
      • 2.4 - Points clés à propos de la maladie de Hirschsprung
        • 2 . 4 . 1 - Généralités
        • 2 . 4 . 2 - Diagnostic
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Prise en charge thérapeutique
        • 3 . 1 . 1 - Rationnel
        • 3 . 1 . 2 - Moyens de prise en charge d’une constipation fonctionnelle
        • 3 . 1 . 3 - Traitement étiologique
      • 3.2 - Suivi de l’enfant
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Références
  • Version PDF
• Annexes

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2  -  Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

2 . 1  -  Enquête clinique

2 . 1 . 1  -  Analyse de la constipation

Anamnèse

• Antécédents familiaux :
  • pathologies digestives, constipation fonctionnelle ;
  • habitudes alimentaires et mode de vie.

• Caractéristiques de l’enfant :
  • naissance en France (dépistage néonatal de l’hypothyroïdie et de la mucoviscidose) ;
  • délai d’émission du méconium (pathologique si après 48 heures de vie) ;
  • âge ;
  • existence d’un terrain particulier : handicap ;
  • croissance staturo-pondérale.

• Régime alimentaire et hygiène de vie :
  • modalités d’allaitement, date d’introduction des aliments de la diversification ;
  • recherche d’une erreur diététique : hydratation, apports de fibres, boissons sucrées ;
  • prise de médicaments (morphiniques, anticomitiaux, anticholinergiques) ;
  • habitudes de défécation, âge et modalités d’éducation à la propreté, défécations à l’école.

• Caractéristiques de la constipation :
  • mode de début : brutal ou progressif, période néonatale ;
  • contexte : modification des habitudes alimentaires, conditions de vie (école), difficultés psychosociales, suspicion de sévices sexuels ;
  • nombre et consistance des selles actuelles, débâcles de selles, fréquence d’éventuelles fuites ;
  • évolution et réponse aux thérapeutiques.

• Signes d’accompagnement :
  • signes digestifs : douleurs abdominales, météorisme abdominal, rectorragies ;
  • signes de pathologies extradigestives : hypothyroïdie (voir chapitre 1) ;
  • signes urinaires : infections urinaires répétées, énurésie favorisée par les fécalomes ;
  • complications : épisodes subocclusifs, encoprésie, retentissement psychologique.

Examen physique

• Examen de l’abdomen :
  • météorisme abdominal, bruits hydroaériques, tympanisme à la percussion ;
  • douleurs provoquées à la palpation, fécalome, masse abdominale ;
  • orifices herniaires, cicatrice abdominale.

• Examen de la région anale :
  • antéposition anale, fissure anale, prolapsus rectal, anite ;
  • ± toucher rectal : tonus anal, douleur, selles dans l’ampoule rectale, sténose.

• Examen général :
  • évaluation de la croissance staturo-pondérale et de l’état nutritionnel ;
  • examen de la région lombosacrée : fossette, tache, touffe de poils ;
  • examens neurologique et cardiopulmonaire.

Anamnèse : âge, délai d’émission du méconium, régime alimentaire, croissance.

Examen physique : météorisme abdominal, fécalome, périnée, dos.

2 . 1 . 2  -  Orientation étiologique

En faveur d’une origine fonctionnelle

La constipation est fonctionnelle dans la majorité des cas chez l’enfant.

Facteurs favorisants possiblement intriqués :

• modalités de la défécation :
  • gêne mécanique à l’exonération : douleurs anales, hypotonie pariétale abdominale,
  • toilettes : installations inadaptées, conditions d’accès difficiles, attitude de rétention à l’école ;

• régime alimentaire :
  
  • insuffisance d’hydratation et d’apports de fibres, faible volume de résidus (lait de mère),
  • mauvaise reconstitution du lait artificiel, excès de farine ou d’épaississants ;

• terrain :
  • antécédents familiaux de constipation fonctionnelle, prise médicamenteuse (morphine),
  • période d’acquisition de la propreté, handicap (inactivité physique), contexte psychosocial.

La grande majorité des constipations sont fonctionnelles et surviennent par rétention volontaire, lors des grands caps éducatifs (propreté, entrée à l’école, collège).

En faveur d’une cause organique

Les causes organiques sont plus rares mais doivent être systématiquement évoquées.

Éléments d’alerte faisant suspecter une cause organique :

• terrain :
  • nourrisson d’âge ≤ 18 mois, maladie systémique connue,
  • retard d’émission du méconium, constipation primaire (début néonatal) ;

• signes cliniques :
  • météorisme important, épisodes subocclusifs avec vomissements, débâcles de selles,
  • signes associés reliés à une pathologie causale : hypothyroïdie…
  • anomalies du périnée ou de la région sacrée ;

• retentissement et modalités évolutives :
  • cassure staturo-pondérale,
  • échec d’un traitement symptomatique bien conduit.

Certains enfants sont constipés de façon fonctionnelle dès la naissance, avec un facteur familial et sans signes d’organicité (« tendance à la constipation ») ; le risque est l’aggravation par attitude de rétention.

Rechercher systématiquement des arguments évocateurs d’une cause organique de constipation.