• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Les établissements publics de santé
      • 1.1 - L’organisation administrative
        • 1 . 1 . 1 - Le conseil de surveillance
          • 1 . 1 . 1 . 1 - Sa composition
          • 1 . 1 . 1 . 2 - Ses missions
        • 1 . 1 . 2 - Le directoire
          • 1 . 1 . 2 . 1 - Sa composition
          • 1 . 1 . 2 . 2 - Ses missions
        • 1 . 1 . 3 - Le directeur
      • 1.2 - Les organes de concertation et de consultation
        • 1 . 2 . 1 - La Commission Médicale d’établissement (CME)
          • 1 . 2 . 1 . 1 - Sa composition
          • 1 . 2 . 1 . 2 - Ses attributions
          • 1 . 2 . 1 . 3 - Le comité technique d’établissement (CTE)
            • 1 . 2 . 1 . 3 . 1 - Sa composition
            • 1 . 2 . 1 . 3 . 2 - Ses attributions
          • 1 . 2 . 1 . 4 - La commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques (CSIRMT)
            • 1 . 2 . 1 . 4 . 1 - Sa composition
            • 1 . 2 . 1 . 4 . 2 - Ses attributions
          • 1 . 2 . 1 . 5 - Le comité d’hygiène et de sécurité des conditions de travail (CHSCT)
            • 1 . 2 . 1 . 5 . 1 - Sa composition
            • 1 . 2 . 1 . 5 . 2 - Ses attributions
          • 1 . 2 . 1 . 6 - Les commissions administratives paritaires (CAP)
            • 1 . 2 . 1 . 6 . 1 - Sa composition
            • 1 . 2 . 1 . 6 . 2 - Ses attributions
          • 1 . 2 . 1 . 7 - Les autres organes, instances et commissions
      • 1.3 - L’organisation interne : les pôles
        • 1 . 3 . 1 - La contractualisation interne
          • 1 . 3 . 1 . 1 - Le projet de pôle
          • 1 . 3 . 1 . 2 - Le contrat de pôle
          • 1 . 3 . 1 . 3 - Les acteurs du pôle
        • 1 . 3 . 2 - La délégation de gestion
    • 2 - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC)
    • 3 - Les établissements privés à but lucratif
    • 4 - Le financement des établissements de santé
      • 4.1 - Les tarifs
      • 4.2 - Les facturations spécifiques
      • 4.3 - Bilan de la T2A
      • 4.4 - Le projet FIDES
      • 4.5 - La certification / fiabilisation des comptes
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4  -  Le financement des établissements de santé

La tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés.

Lancée en 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », elle repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation de dépenses, donc elle suit l’activité produite.

L’objectif est double :

• Une juste redistribution des moyens entre établissements,
• La maîtrise des dépenses.

Le cadre budgétaire est basé sur l’EPRD et le PGFP.

4 . 1  -  Les tarifs

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS). Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie. Ces tarifs sont majorés ou minorés selon la durée effective du séjour du patient et de sa pathologie. Des enquêtes nationales de coûts à méthodologie commune (ENCC) produisent des référentiels de coûts ou des valeurs nationales fondés sur l’observation des coûts moyens. Ces référentiels permettent aux établissements de comparer leurs coûts à ceux du référentiel et peuvent être utilisés au niveau national dans le cadre de la construction tarifaire.

L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) et les politiques de santé publique cadrent aussi les dépenses d’hospitalisation.

Certains inconvénients de la T2A ont vu le jour :

• Tous les établissements n’ont pas les mêmes charges
• Les activités sont plus ou moins « rentables »
• Elle instaure une concurrence entre les établissements
• La qualité du codage des actes est primordiale car elle détermine le budget

La mise en œuvre de la T2A a été progressive et a abouti à une convergence tarifaire entre le privé et le public.

4 . 2  -  Les facturations spécifiques

Un nombre important de missions assurées par les établissements est financé par les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation interne (MIGAC), dont les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI).

Ces financements concernent en fait les activités difficilement identifiables par patient (actions de prévention, dépistage, par exemple) ou nécessitant une permanence quel que soit le niveau effectif d’activité (SAMU, centres anti-poison, équipes mobiles de liaison, par exemple).

Ces missions sont clairement identifiées et rémunérées par établissement, d’après une liste nationale.

Certaines activités spécifiques telles les urgences, la coordination des prélèvements d’organes et les greffes font l’objet d’un financement forfaitisé.

Les coûts fixes de ces activités sont financés par des forfaits annuels (près d’un milliard d’euros par an pour l’ensemble).

Certains médicaments onéreux et dispositifs médicaux sont pris en charge en sus des tarifs de prestations.

Ces listes font l’objet de mises à jour régulières, par arrêté du ministre en charge de la santé et sur recommandations du conseil de l’hospitalisation. L’administration des molécules onéreuses et la pose des dispositifs médicaux doivent répondre à des référentiels de bonnes pratiques, dans le cadre de contrats de bon usage.

4 . 3  -  Bilan de la T2A

• Elle a obligé les hôpitaux à avoir une logique de résultats
• Elle a responsabilisé les acteurs de terrain
• Elle a amené de l’équité entre le public et le privé
• Elle oblige à de la transparence
• Le projet médical est placé au cœur de la stratégie de l’établissement
• Elle a justifié de l’organisation en pôles
• Elle a entrainé une restructuration du paysage hospitalier

4 . 4  -  Le projet FIDES

La facturation individuelle des établissements de santé (FIDES) représente un enjeu majeur pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Les objectifs du projet sont triples :

• mettre à la disposition de la puissance publique (Etat, assurance maladie obligatoire et ARS) les données individuelles et détaillées des établissements hospitaliers publics et ESPIC, au fil de l’eau, et de manière sécurisée ;
• contribuer à renforcer la culture de gestion des établissements publics de santé ;
• et plus généralement, contribuer à accélérer la mise en œuvre des réformes sur la prise en charge des dépenses hospitalières publiques.

Cette expérimentation a débuté en 2010 auprès de 55 établissements de santé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, a fixé la fin de la généralisation de la facturation individuelle (FIDES) au 1er mars 2016 pour tous les établissements de santé publics et privés non lucratifs et pour tout le périmètre d’activité médecine, chirurgie, obstétrique (activité externe, séjours, urgences, HAD, dialyse…).

La 1ère phase de cette généralisation concerne les actes et consultations externes.

4 . 5  -  La certification / fiabilisation des comptes

La certification des comptes des hôpitaux publics est prévue par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009. Le bon déroulement de cette certification est conditionné par la fiabilisation préalable des comptes, objectif prioritaire qui concerne tous les établissements publics de santé.

L’entrée en vigueur de la certification des comptes vient couronner un processus d’amélioration continue de la qualité comptable, piloté depuis 2011 par les ministères chargés de l’économie et des finances, du budget et de la santé par l’intermédiaire des ARS et des directions régionales et départementales des finances publiques (DRFIP/DDFIP).

Ainsi, dès 2014, 31 hôpitaux s’engagent concrètement dans la démarche : en 2015 et en 2016, tous les établissements publics dont les recettes dépassent les 100 millions d’euros les rejoindront. Leurs comptes seront examinés par la cour des comptes ou par des commissaires aux comptes, selon les modalités définies dans les décrets.

Cette réforme témoigne des efforts permanents des communautés hospitalières pour renforcer l’efficience des processus de gestion interne : elle est cohérente avec les autres programmes « performance » conduits actuellement sur le champ de la facturation (FIDES), des achats (PHARE) et de la comptabilité analytique.