• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Physiologie des troubles
      • 1.1 - Les troubles de la continence urinaire
      • 1.2 - Les troubles de la continence anale
      • 1.3 - Les dyspareunies
      • 1.4 - Les béances
      • 1.5 - Les prolapsus
      • 1.6 - Les pathologies du rachis et de la ceinture pelvienne
      • 1.7 - Les pathologies de la sangle abdominale
    • 2 - Facteurs de risque
      • 2.1 - Facteurs généraux
      • 2.2 - Facteurs obstétricaux
    • 3 - La prévention
      • 3.1 - En prénatal
      • 3.2 - En per-partum
      • 3.3 - En post-partum
    • 4 - La rééducation périnéale
      • 4.1 - Indications
      • 4.2 - Prise en charge initiale
        • 4 . 2 . 1 - L'interrogatoire
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Les antécédents
          • 4 . 2 . 1 . 2 - La fonction génito-urinaire
          • 4 . 2 . 1 . 3 - La fonction ano-digestive
        • 4 . 2 . 2 - L’examen clinique
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Inspection seule de la vulve
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Inspection vulve écartée
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Le toucher vaginal
          • 4 . 2 . 2 . 4 - le testing des releveurs
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Les examens complémentaires
      • 4.3 - Les méthodes de rééducation
        • 4 . 3 . 1 - La rééducation manuelle
        • 4 . 3 . 2 - L’électrostimulation
        • 4 . 3 . 3 - Le biofeedback
        • 4 . 3 . 4 - Le travail à la maison
    • 5 - Bibliographie
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

4 . 3  -  Les méthodes de rééducation

La rééducation périnéale utilise les différentes techniques de travail : manuel, biofeedback et éventuellement l’électrostimulation.
Des études prouvent que de meilleurs résultats s’obtiennent lorsque le thérapeute combine plusieurs techniques couplées à un travail à domicile pour entretenir sur le long terme.

La patiente est allongée sur un plan résistant en position gynécologique, dos toujours maintenu au contact de la table pendant les exercices (pas dans les étriers).

4 . 3 . 1  -  La rééducation manuelle

Elle est indispensable à chaque séance. La stimulation directe reste le meilleur moyen de travailler une région en permettant à la patiente de la localiser et l’échauffement direct est utile quel que soit le moyen utilisé pour la suite de la séance.
Il est demandé à la patiente de faire une contraction volontaire des muscles du périnée ; le praticien vérifie la contraction sur le mode du testing et s’assure de l’absence de contraction synergique involontaire des abdominaux, fessiers ou adducteurs afin de ne pas majorer les pressions abdo-périnéales aggravant l’IUE et les prolapsus.
La patiente peut également contrôler son travail par l’utilisation d’un miroir ou avec son doigt sur le noyau du périnée pour en vérifier l’ascension.

Chaque faisceau est travaillé séparément puis globalement en progression.
Le rythme temps de repos double du temps de la contraction sera toujours respecté.
La première phase de travail a pour but d’augmenter l’intensité et l’endurance du muscle.
La seconde phase est celle des résistances ajoutées et du verrouillage à l’effort ; les résistances peuvent être induites :

• soit par la patiente lors d’une respiration abdominale (mobilisation diaphragmatique qui modifie la pression abdominale)
• soit par des résistances extérieures (pesanteur en verticalisant plus ou moins la position de la patiente jusqu’à exécuter les exercices en position debout)
• ou par des situations défavorables : toux ou travail contre les muscles antagonistes abdominaux- périnée

Au total, l’objectif des exercices du plancher pelvien est multiple :

• prise de conscience associée à une approche posturo-respiratoire
• renforcement musculaire périnéal en augmentant la force, l’endurance (tenue et fatigabilité) du muscle et intégration du verrouillage à l’effort pour renforcer le soutènement des organes pelviens et contribuer au mécanisme de fermeture urétrale

La rééducation de la sangle abdominale ne commencera que lorsque la rééducation périnéale est terminée et que l’on a obtenu un test des muscles élévateurs satisfaisant.

4 . 3 . 2  -  L’électrostimulation

Le principe de fonctionnement de l’ESF est de reproduire les processus qui interviennent dans la contraction musculaire commandée par notre cerveau en stimulant les fibres nerveuses périphériques au moyen d’impulsions électriques brèves transmises par des électrodes placées le plus proche possible des afférences du nerf pudendal pour provoquer une contraction du plancher pelvien.
Proposer des séances d’électrostimulation périnéale suppose de connaître les effets de chaque type de courant choisi sur les nerfs et les muscles des patientes et de prendre en compte les contre-indications :

• la grossesse
• les patientes porteuses de stimulateurs cardiaques
• les infections vaginales
• les lésions périnéales nerveuses avec un potentiel de régénération nerveuse.

Il existe de grands appareils comportant de multiples fonctions et de petits appareils portatifs que l’on utilise avec différentes sondes adaptées aux besoins de rééducation et à l’anatomie du vagin (sondes obus avec 1 ou plusieurs bagues selon la taille) ; la sonde doigtier peut être utilisée pour stimuler de façon très ciblée un muscle ou une zone précise ou pour traiter une douleur de cicatrice d’épisiotomie.

Le temps de stimulation est en moyenne de 20 minutes.
On utilise des courants bidirectionnels, biphasiques ou alternatifs pour des raisons de sécurité, en général à une fréquence de 10Hz.
Lorsque la femme a bien perçu la contraction induite par l’appareil, il lui est demande de faire une contraction en même temps que celle donnée par le courant.

L’analyse de la littérature met en évidence l’efficacité de l’ESF, quel que soit le type d’incontinence à traiter (66% à 89 % de bons résultats en cas d’incontinence urinaire d’effort et 49% à 72% en cas d’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale.)
Elle représente une aide précieuse en cas d’inversion de commande ou quand le testing est <= 2.

4 . 3 . 3  -  Le biofeedback

Le principe est fondé sur la prise de conscience objective d’une fonction physiologique non révélée au niveau de la conscience.
La patiente visualise l’enregistrement électrique effectué à l'aide d'une sonde vaginale. Un signal sonore ou visuel matérialise la contraction et le relâchement des muscles volontairement contractés par la patiente et lui permet d’objectiver la vitesse, la force et l’amplitude de la contraction tout en lui donnant la possibilité de corriger les défauts observés.
Ce travail utilise un résultat global de la force musculaire (et non sélectif) obtenu par la mobilisation des muscles dans le meilleur état au détriment des muscles faibles et sera proposé à une patiente bien entrainée pour affiner sa perception périnéale en repérant toutes les sensations qui accompagnement le degré de la contraction.

4 . 3 . 4  -  Le travail à la maison

Toute rééducation doit s’accompagner d’un travail régulier à la maison. Ces exercices personnels effectués quotidiennement dans les premiers temps, permettent de renforcer la tonicité musculaire initiée lors des séances. A long terme, leur pratique régulière assure à la patiente un bénéfice prolongé.