4 . 2  -  Prise en charge initiale

Lors de la première séance de rééducation, en fonction des connaissances de la patiente, le praticien explique le périnée et son rôle capital dans le soutènement des organes pelviens au besoin à l’aide de planches anatomiques. Il est également important d’informer et de tempérer les patientes qui souhaitent surtout retrouver une silhouette au ventre plat, des risques connus d’une rééducation abdominale intempestive. Il est nécessaire de faire comprendre à la patiente l’importance de son implication et d’un travail personnel entre les séances.
Avant toute rééducation, l’information doit également permettre d’expliquer le déroulement des séances et les différentes possibilités thérapeutiques. Il s’agit d’aboutir à une décision partagée en fonction de la nature des éventuels troubles et des contraintes imposées par chacune des méthodes.
Une demande d’entente préalable devra être remplie et donnée à la patiente qui l’adressera à la sécurité sociale même si la prescription de 10 séances est systématiquement accordée.
Si nécessaire, il sera rédigé une ordonnance de matériel médical adapté aux besoins et au mode de rééducation (les sages-femmes sont autorisées à prescrire des dispositifs médicaux dont les sondes vaginales ou électrodes cutanées périnéales ; JO/ Arrêté du 27 juin 2006.)

Ce bilan sera poursuivi par un interrogatoire et un examen clinique dont les objectifs sont :

  • De rechercher les facteurs de risque
  • D’ évaluer le retentissement de la gène et /ou de la douleur dans la vie de la femme
  • De préciser la présence ou non de symptômes dans chacune des trois dominantes, périnéale, pelvi-rachidienne, abdominale et les quantifier dans la mesure du possible
  • D’écarter la présence de complications (déhiscences cicatricielles, troubles thrombo-emboliques, complications neurologiques), contre-indiquant certaines techniques de rééducation.
  • De mettre en place une évaluation afin de permettre de mesurer les résultats de la rééducation par comparaison entre le bilan initial et le bilan final réalisé en fin de prise en charge.

4 . 2 . 1  -  L'interrogatoire

Il doit être méthodique et ciblé.

4 . 2 . 1 . 1  -  Les antécédents

  • Antécédents familiaux d’incontinence (urinaire, anale) et de prolapsus
  • Antécédents médicaux habituels avec questions ciblées concernant l’acquisition de la continence, d’éventuels problèmes de toux chronique (bronchites, allergies, tabagisme…) ou de maladies chroniques avec prise habituelle de médicaments (diabète), déficit neurologique
  • Antécédents chirurgicaux (bassin et colonne vertébrale) et orthopédiques (sciatiques, lombalgies…)
  • Antécédents urologiques : infections urinaires à répétition, sondages vésicaux, préexistence d’une incontinence ou d’une impériosité
  • Antécédents digestifs: constipation chronique, fécalome
  • Antécédents obstétricaux : prise de poids pendant la grossesse, si possible durée des efforts expulsifs, la position et le mode d’expulsion, atteinte périnéo-sphinctérienne (déchirure, épisiotomie), poids et présentation de nouveau-né. Pour la dernière naissance, relever la notion d’incontinence et / ou troubles mictionnels pendant la grossesse et préciser le mode d’allaitement en cours.
  • Taille et poids actuel, comparé au poids d’avant et de fin de grossesse
  • Habitudes de vie (sports, activités sociales)

4 . 2 . 1 . 2  -  La fonction génito-urinaire

L’interrogatoire permet de préciser le siège, la fréquence, les facteurs déclenchants, le mode et l’intensité de la douleur périnéale et d’évaluer le retentissement fonctionnel dans la vie quotidienne et sexuelle de la femme.
Sont également notées les gênes à type de pesanteur avec leur localisation et leur fréquence d’apparition.
Enfin, des signes fonctionnels urinaires seront recherchés.


Évaluation de l’incontinence

Le diagnostic du type d’incontinence est un diagnostic d’interrogatoire qui ne préjuge pas de son mécanisme physiopathologique ; incontinence d’effort, par impériositéDéfinitionmictionnelle ou urgenturie : désir soudain, impératif et fréquemment irrépressible d’uriner ou mixte.

 Cours sur l'urologie  (Actuellement non disponible)

Il est proposé de rechercher :

  • des pertes d’urine en dehors d’efforts de poussée et d’en évaluer la fréquence, l’importance, ainsi que la conscience ;
  • des pertes d’urine à l’effort dont il faut évaluer la fréquence, l’importance et le stade : stade 1 = toux, rire, éternuement ; stade 2 = marche rapide, port de charge, changement de position ; stade 3 = au moindre effort ;
  • une instabilité vésicale avec des besoins impérieux (une pollakiurieDéfinitionaugmentation de la fréquence des mictions dans la journée et/ou la nuit de précaution ne doit pas être confondue avec une impériosité), une énurésie, des facteurs psychiques ou extérieurs déclenchants ;
  • des troubles mictionnels ; évaluer le nombre de mictions sur 24 heures (on peut proposer la réalisation d’un calendrier des habitudes) et la façon dont se déroule la miction (miction continue, vidage, hésitation, poussée) ;
  • l’association éventuelle des deux types de symptômes ;
  • des problèmes de béance : fundique (signe du bain, gaz vaginaux), vulvo-vaginale (clapotis à la marche), du méat urinaire (cuisses mouillées lors de la miction).


Voir  Tableau : mesure quantitative des différents symptômes urinaires (échelle MHU).

4 . 2 . 1 . 3  -  La fonction ano-digestive

  • Problème de constipation et/ou fréquence des selles.
  • Problème d’exonération : poussée, manœuvres.
  • Questionner sur les habitudes de vie : durée de passage aux toilettes, installation, notion d’envie respectée…
  • Rechercher une incontinence anale en post-partum immédiat, même minime et temporaire.


Cet interrogatoire est capital car moins d’un tiers des femmes consultent pour ces symptômes.

4 . 2 . 2  -  L’examen clinique

On appréciera:

  • la couleur générale des phanères et de la peau
  • l’existence de courbures vertébrales
  • la position du bassin (hyperlordose?)
  • l’éventuelle existence d’une ptose abdominale.


La patiente est ensuite installée confortablement en position gynécologique ; les étriers ne sont pas nécessaires et l’examinateur peut rester sur le côté.
Il est important de s’assurer que les conditions sont requises pour réaliser l’examen dans de bonnes conditions: patiente détendue avec bassin basculé, source lumineuse efficace.

4 . 2 . 2 . 1  -  Inspection seule de la vulve

Au repos :

  • Observer la vulve et préciser une éventuelle béance
    • pas de béance,
    • béance faible (vulve entrouverte, à peine),
    • béance modérée (vulve entrouverte 1/2 doigt),
    • béance 1 doigt (vulve) ou importante avec béance du méat urinaire,
    • béance 2 doigts,
    • béance au delà de 2 doigts.
  • Inspecter ensuite le périnée : distance anovulvaire (25 à 30 mm), apparence du noyau fibreux central du périnée, présence de cicatrice
  • Rechercher une déchirure périnéale et apprécier une extension vers l’anus de l’épisiotomie éventuelle. Cet examen reste tout à fait insuffisant pour dépister une rupture sphinctérienne occulte
  • Terminer par l’anus afin de repérer une béance ou la présence d’hémorroïdes.


À l’effort :
On demande à la patiente de tousser franchement.
Cela permet d’observer les pressions transmises et leur incidence (par exemple aggravation de la béance vulvaire)
Avec le dos de la main sur le périnée, les pressions transmises et leur dominante sont évaluées : vulve, noyau fibreux central, anus.
Il est également possible de les faire percevoir à la patiente.

4 . 2 . 2 . 2  -  Inspection vulve écartée

Au repos :

 UE Gynécologie - Propalsus  (Actuellement non disponible)

À l’effort :

  • Apparition ou majoration des signes.

4 . 2 . 2 . 3  -  Le toucher vaginal

  • Suivre la face antérieure para-urétrale puis aller apprécier l’angle vésical qui est normal à 100 % (seul l’ongle est coiffé).
  • Suivre ensuite la face postérieure jusque dans le cul-de-sac de Douglas et balayer les différents muscles et faisceaux à la recherche de pathologies musculaires.

Chaque zone sera appréciée au repos et à l’effort.
Seront diagnostiqués et évalués :

4 . 2 . 2 . 4  -  le testing des releveurs

Il s’agit de l'évaluation manuelle de la force musculaire périnéale.
Le « Testing » permet d’évaluer la force et l’endurance des muscles du plancher pelvien, et de détecter une éventuelle inversion de commande.
Il aide au choix des techniques de rééducation et sert d’indicateur de surveillance des qualités contractiles du muscle (force, endurance.)
Il ne mesure pas l’efficacité de la rééducation sur l’incontinence, mais l'amélioration de la force musculaire.
Dans le cadre du post-partum, cette évaluation manuelle permet également de s’assurer du verrouillage périnéal au cours des efforts volontaires abdominaux.
Lors du toucher vaginal, les deux doigts vont crocheter les faisceaux puborectaux des releveurs en position médiale et latérale droite et gauche.

La cotation se fait de 0 à 5

  • 0 : pas de contraction.
  • 1 : contraction très faible, perçue sur le doigt comme un frémissement.
  • 2 : contraction faible mais incontestable.
  • 3 : contraction bien perçue mais insuffisante pour être contrariée par une opposition modérée.
  • 4 : contraction forte mais opposition faible.
  • 5 : contraction forte, résistance à une opposition forte. Contractions prolongées à force égale pendant 5s. 5 contractions de suite sans diminution de l’intensité


Le Stetch Réflexe :
Les muscles élévateurs de l’anus sont placés en position d’étirement : l’examinateur pose ses doigts à plat et réalise un étirement supplémentaire sec, tonique vers le bas. La réponse obtenue est une contraction musculaire que l’on peut demander ensuite à la patiente de reproduire.

4 . 2 . 2 . 5  -  Les examens complémentaires

A l’exception de l’ECBU parfois indiqué pour porter un diagnostic différentiel, ils sont rarement prescrits en première intention.
Ils découlent d’un avis médical spécialisé de 2ème intention. La sage-femme devra apprécier la nécessité d’une orientation précoce, avant rééducation, ou secondaire en l’absence de résultats satisfaisants consécutifs à une rééducation.

6/8