Introduction

La problématique liée aux troubles périnéaux constitue un enjeu réel en matière de santé publique puisqu’elle concerne en France trois millions de personnes tout âge confondu avec un coût global de 4,6 milliards d’euros et un impact négatif avéré sur la qualité de vie.
Les femmes sont plus touchées que les hommes et l’âge constitue un facteur de risque avéré auxquels peuvent se surajouter les facteurs de risques généraux et /ou obstétricaux.
La grossesse et le postpartum sont des périodes de la vie au cours desquelles peuvent apparaitre des troubles périnéaux. En effet, l’hypermobilité cervico-urétrale liée à l’étirement des ligaments pubo-urétraux, l’élongation des muscles releveurs de l’anus et du nerf pudendal favorisent l’incontinence urinaire d’effort aux 2^ème et 3^ème trimestres, y compris chez une patiente primipare. L’existence de cette incontinence en cours de grossesse est un facteur de risque de voir persister ou apparaitre une incontinence urinaire à 3 mois du postpartum et/ ou à distance.
Par ailleurs, l’accouchement par voie vaginale peut être également délétère en induisant une déchirure périnéale mais aussi une rupture occulte de l’appareil sphinctérien ou des lésions neurologiques.
Dans le postpartum, la prédominance hormonale en progestérone diminue la tonicité du périnée et augmente la laxité ligamentaire ; la faiblesse du périnée majore alors les problèmes d’incontinence urinaire ou anale, les béances vulvaires, les dyspareunies et les prolapsus.

La prise en charge comprendra :

une prévention fondée sur l’éducation périnéal,
une rééducation ciblée par un thérapeute en fonction des facteurs de risque et/ou des troubles observés.

Il est important de noter que le niveau de preuve de la plupart des études retrouvées dans la littérature concernant ce sujet est faible.
De ce fait, la plupart des recommandations sont basées sur un accord professionnel.
Enfin, la prise en charge des lésions périnéo-sphinctériennes post-natales nécessite une approche globale qui traite les pathologies du rachis, de la ceinture pelvienne et de la sangle abdominale.

L’assurance maternité ne prend en charge à 100 % les frais médicaux (liés ou non liés à la grossesse) que pendant la période qui débute quatre mois avant la date présumée de l’accouchement et se termine douze jours après l’accouchement (article L.331-2 du code de la sécurité sociale en vigueur le 1er juillet 2004).
Cependant, l’arrêté du 23 décembre 2004 (JORF n°303 du 30 décembre 2004, texte n°45), fixe la liste des prestations prises en charge au titre de l’assurance maternité, quelle que soit la date de leur réalisation, y compris en dehors de la période précitée et prévoit entre autres « les séances de rééducation abdominale et périnéo-sphinctérienne ».
Leur remboursement se fera donc à 100 % dans le cadre de l’assurance maternité, sans limitation ni dans le temps, ni dans le nombre de séances.

La sage-femme peut effectuerla rééducation périnéo-sphinctérienne en cas de troubles consécutifs à un accouchement (article R.4127 du code de la santé publique, JO du 18 octobre 2006). Elle est donc habilitée à réaliser la rééducation uro-gynécologique sans limite d’âge chez toutes les patientes ayant accouché.
Les kinésithérapeutes sont également habilités à pratiquer la rééducation périnéo-sphinctérienne dans le cadre du post-partum, mais au delà de 90 jours après l’accouchement, pour qu’il puisse y avoir une prise en charge à 100 % par l’assurance maternité. La prise en charge par un kinésithérapeute peut être accordée avant ce délai de 90 jours si la patiente n’a pas de sage-femme rééducateur dans un périmètre de 50 kilomètres autour de son domicile.

Dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la cotation des séances de rééducation périnéale est SF 7 pour les sages-femmes (SF = 2,65 €).
Attention, il est encore nécessaire à ce jour, en attendant le décret d’application, de procéder à une demande d’entente préalable lorsque la rééducation est effectuée par une sage-femme.

La prescription de ces séances peut être effectuée :

par un médecin,
par une sage-femme si l’on est dans le cadre du post-partum (90 jours.)

1 - Physiologie des troubles

Les conséquences de la grossesse et de l’accouchement sont variées ; les principales conséquences influençant la rééducation portent sur :

1 . 1 - Les troubles de la continence urinaire

L’Incontinence Urinaire d’Effort (IUE) est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner et qui survient à l’occasion d’un effort tel que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges ou toute autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale.
Dans les mécanismes en cause, on retrouve l’hypermobilité cervico-urétérale, liée à l’étirement des ligaments pubo-urétraux, l’élongation des muscles élévateurs de l’anus et du nerf pudendal.
L’IUE reste l’incontinence urinaire la plus fréquemment retrouvée en période périnatale.

3,6 % avant la grossesse
43,7 % pendant la grossesse avec un âge médian d’apparition des symptômes à 30 SA
14,6 % après l’accouchement (à 3 mois)

Malgré une régression au cours des trois premiers mois du postpartum, sa prévalence s’élève à nouveau à distance touchant 46% des femmes de plus de 50 ans et diminuant leur qualité de vie.

Les pathologies urinaires (Actuellement non disponible)

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