• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostic et datation de la grossesse
      • 1.1 - Diagnostic clinique
        • 1 . 1 . 1 - Interrogatoire
        • 1 . 1 . 2 - Examen clinique obstétrical
          • 1 . 1 . 2 . 1 - Les modifications des seins
          • 1 . 1 . 2 . 2 - Les modifications de l'utérus
          • 1 . 1 . 2 . 3 - Les modifications de la vulve
      • 1.2 - Diagnostic paraclinique
      • 1.3 - Datation de la grossesse
    • 2 - Surveillance clinique et paraclinique maternelle et fœtale
      • 2.1 - Généralités
      • 2.2 - Les consultations prénatales
        • 2 . 2 . 1 - À la première consultation avant la quinzième semaine d’aménorrhée… mieux : avant 10 semaines d’aménorrhée
          • 2 . 2 . 1 . 1 - Objectifs
          • 2 . 2 . 1 . 2 - Interrogatoire
          • 2 . 2 . 1 . 3 - Diagnostic clinique de grossesse
          • 2 . 2 . 1 . 4 - Examen général
          • 2 . 2 . 1 . 5 - Examen obstétrical
            • 2 . 2 . 1 . 5 . 1 - Examen du périnée
            • 2 . 2 . 1 . 5 . 2 - Examen au spéculum
            • 2 . 2 . 1 . 5 . 3 - Le toucher vaginal combiné au palper abdominal (toucher bi-manuel)
          • 2 . 2 . 1 . 6 - Examens paracliniques
        • 2 . 2 . 2 - Les consultations intermédiaires (du quatrième, cinquième, sixième, septième et huitième mois
          • 2 . 2 . 2 . 1 - Objectif des consultations
          • 2 . 2 . 2 . 2 - L’interrogatoire
          • 2 . 2 . 2 . 3 - L’examen clinique général
          • 2 . 2 . 2 . 4 - L’examen clinique obstétrical
          • 2 . 2 . 2 . 5 - Les examens paracliniques
        • 2 . 2 . 3 - La consultation du neuvième mois
          • 2 . 2 . 3 . 1 - Objectifs
          • 2 . 2 . 3 . 2 - Examens paracliniques
      • 2.3 - Examens paracliniques en obstétrique
        • 2 . 3 . 1 - Généralités
        • 2 . 3 . 2 - Analyses biologiques et biochimiques
        • 2 . 3 . 3 - L’examen échographique et vélocimétrique
    • 3 - Hygiène de vie
      • 3.1 - Alimentation et supplémentation
        • 3 . 1 . 1 - Généralités
        • 3 . 1 . 2 - Supplémentation en fer et en acide folique
        • 3 . 1 . 3 - Supplémentation en vitamine D
      • 3.2 - Autres mesures hygiéno-diététiques
        • 3 . 2 . 1 - La toxoplasmose
        • 3 . 2 . 2 - La listériose
        • 3 . 2 . 3 - La salmonellose
      • 3.3 - Les addictions
      • 3.4 - L’automédication
      • 3.5 - Les vaccinations
      • 3.6 - L’hygiène corporelle et vestimentaire
      • 3.7 - L’activité sexuelle
      • 3.8 - L’activité professionnelle
      • 3.9 - Les voyages
      • 3.10 - Sport et grossesse
    • 4 - Bibliographie
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1  -  Diagnostic et datation de la grossesse

1 . 1  -  Diagnostic clinique

1 . 1 . 1  -  Interrogatoire

Il s’établit selon les signes suivants :

• AménorrhéeDéfinitionAbsence des règles, de menstruation. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans les autres cas, l’aménorrhée peut être l'unique symptôme d'une pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d’une aménorrhée nécessite rarement des examens nombreux. La prise en charge thérapeutique est parfois plus délicate. (préciser la Date des Dernières Règles (DDR) et la durée des cycles habituels),
• Tension mammaire,
• Troubles digestifs (nausées, vomissements…),
• Troubles urinaires : pollakiurieDéfinitionFréquence excessive des mictions en petites quantités. Ces mictions ont lieu à intervalles fréquents et sont liées à une sensation de plénitude vésicale (impression de vessie pleine) qui n’est pas due à une vessie pleine mais à une vessie présentant une irritation. Cette sensation s’accompagne d’une impression de plénitude même quand la vessie n’est pas pleine., pesanteur pelvienne.

Les signes fonctionnels sympathiqueDéfinitionQui concerne la partie du système nerveux autonome qui commande les fonctions végétatives et contrôle un grand nombre d'activités inconscientes de l'organisme, telles que le rythme cardiaque, la contraction des muscles lisses, etc.s de grossesse sont inconstants. Ils apparaissent très tôt à la fin du 1^er mois et disparaissent au cours du 4^ème mois.

 Les modifications physiologiques de la grossesse

Le diagnostic est facile dans 2/3 des cas :

• Cycles menstruels réguliers,
• Aménorrhée secondaireDéfinitionAbsence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée. ,
• DDR précise,
• Signes sympathiques de grossesse,
• Courbe thermique avec décalage ovulatoire net et plateau > 18 jours.

Figure 1

Source : http://www.chups.jussieu.fr/polys/gyneco/POLY.Chp.9.4.html

Le diagnostic est difficile dans 1/3 des cas :

• Cycles menstruels irréguliers,
• DDR imprécise,
• Pas de retour de couches,
• Grossesse débutée juste après arrêt de la contraception orale,
• MétrorragieDéfinitionSaignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes.s 1^er trimestre,
• PréménopauseDéfinitionPériode de transition de plusieurs années précédant la ménopause proprement dite. Elle englobe les dernières règles. Ces troubles concernent environ 70 % de femmes et régressent généralement spontanément. Si la ménopause commence entre 48 et 52 ans, la préménopause débute en moyenne chez les femmes aux environs de 47 ans et demi. Environ 10 % des femmes présentent des bouffées de chaleur alors que leurs règles ne sont pas modifiées. La préménopause se caractérise par une diminution de la fertilité, due à une baisse du nombre d'ovules destinés à être fécondés. D'autre part, elle s'associe à une diminution de la fabrication des hormones progestatives (progestérone) et donc à une prédominance des hormones œstrogéniques. Cette période se caractérise aussi par de nombreux désagréments physiques et psychologiques. La préménopause peut varier de quelques mois à plusieurs années avant l’installation définitive de la ménopause. En général elle dure 5 ans.,
• Discordance interrogatoire / clinique.

1 . 1 . 2  -  Examen clinique obstétrical

D’apparition chronologique, surviennent :

1 . 1 . 2 . 1  -  Les modifications des seins

Les seins sont tendus et augmentent de volume.
Les tubercules de MontgomeryDéfinitionSurélévations épidermiques de quelques millimètres à la périphérie de l’aréole du mamelon du sein qui s’observent souvent au début de la grossesse. Pendant la grossesse, ces glandes grossissent et restent présentes pendant l'allaitement. Elles peuvent considérablement varier en nombre, en moyenne entre 4 et 28 pour une aréole. se développent au niveau des aréoles dont la pigmentation s’accentue. Ces dernières sont bombées en verre de montre.

Figure 2

Source : http://www.007b.com

Le réseau veineux sous-cutané est plus apparent sous la forme du « réseau de HallerDéfinitionRéseau de Haller ou Circulus venosus mamillae Halleri : Cercle veineux superficiel anastomosé autour du mamelon, présent lors de la grossesse, et qui surélève le mamelon en se dilatant. ».

Figure 3

1 . 1 . 2 . 2  -  Les modifications de l'utérus

• Au spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. :
  
  • Le col est de couleur lilas,
  • La glaire cervicaleDéfinitionSécrétion de glycoprotéines produite par les glandes du canal cervical en période pré-ovulatoire (fin de phase folliculaire). Elle assure plusieurs fonctions : condamner la cavité utérine en dehors de la période ovulatoire et ainsi la protéger contre les intrusions de germes pouvant être pathogènes ; protéger les spermatozoïdes contre les conditions hostiles du vagin (en effet, le pH du vagin est acide et toxique pour les spermatozoïdes tandis que le pH de la glaire est légèrement basique) ; fournir un appoint énergétique aux spermatozoïdes. est épaisse, peu abondante.

• Au toucher vaginal combiné au palper abdominal (toucher bi-manuel) sur plan dur.

Figue 4 : Technique

Doigtier stérile :

2 doigts en direction du cul de sac postérieur du vagin.
Exploration de l’utérus d’arrière en avant.
La main gauche déprime l’abdomen au-dessus du pubis.
La vessie et le rectum sont vides.

• L’utérus est augmenté de volume et a un aspect globuleux. Il a la taille :
  • d’une mandarine à 6 SA,
  • d’une orange entre 8 et 10 SA,
  • d’un pamplemousse à 12 SA.
    

Figure 5

Source : UVMaF

Deux signes peuvent être réalisés :

• Le signe de NobleDéfinitionÉlément diagnostic de la grossesse au cours de son premier trimestre où l'utérus, perceptible dans les culs-de-sac vaginaux latéraux, change de forme : de piriforme (en forme de poire), il devient sphérique et globuleux. : l’utérus est perceptible dans les culs-de-sac vaginaux latéraux car il change de forme (sphérique et globuleux).

Figure 6

• Le signe de HégarDéfinitionRamollissement de l'isthme utérin et du corps de l’utérus, qui change de constistance. Le fond utérin semble séparé du col. : le corps de l’utérus est ramolli, surtout au niveau de son isthme et change de consistance. Il y a dissociation col/corps utérin.

Figure 7

Source : UVMaF

1 . 1 . 2 . 3  -  Les modifications de la vulve

Elle devient gonflée, pigmentée. Des leucorrhéesDéfinitionÉcoulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut être physiologique (par sécrétion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique témoignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite. Bien que le terme leucorrhée signifie littéralement « sécrétion blanche », la couleur de la sécrétion vaginale peut varier en fonction de la cause : elle peut aller d'une sécrétion laiteuse à verdâtre. Les écoulements sanguinolents sont à considérer comme des métrorragies. On considère comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsables d'irritation et de démangeaison. physiologiques apparaissent.

1 . 2  -  Diagnostic paraclinique

Test urinaire : dépistage qualitatif des métaboliteDéfinitionProduit de la transformation d'une substance de l'organisme.s de l’hCG dans les urines au 36-37^ème jour.

Figure 8

Test hormonal : dosage qualitatif et quantitatif des β-hCG dans le sang.

Figure 9

Figure 10

Examen échographique :

À partir de 5 SA, avec une sonde endovaginale :

• À 6 SA : l’embryon est visible,
• À 7 SA : l’activité cardiaque est perçue.

Le diagnostic échographique :

• Permet d’éliminer :
  
  • Une GEU,
  • Une GIU non évolutive,
  • Une grossesse multiple,
  • Une grossesse molaireDéfinitionRésultat d'une anomalie lors du processus de fécondation. Des anomalies se produisent alors dans les cellules qui deviennent le placenta. La grossesse molaire, appelée parfois « môle hydatiforme », fait partie d'un groupe de maladies appelé « tumeurs trophoblastiques gestationnelles ». En général, elles sont bénignes (non cancéreuses). Lors d'une grossesse molaire « complète », l'œuf fertilisé n'a aucun chromosome maternel et ceux du spermatozoïde du père sont dupliqués. L'œuf contient donc deux copies des chromosomes du père et aucun de la mère. Dans ce cas de figure il n'y a pas d'embryon, ni de sac amniotique ou de tissu placentaire normal. Le placenta devient alors une masse de kystes qui ressemble à une grappe de raisin. Ces kystes sont visibles à l'échographie, et donnent alors une image « en flocons de neige ». Dans la plupart des grossesses molaires « partielles », l'œuf fécondé contient les 23 chromosomes maternels, mais le double des chromosomes paternels. Il y a donc 69 chromosomes au lieu des 46 normaux. Cela peut arriver quand les chromosomes du spermatozoïde sont dupliqués ou quand deux spermatozoïdes fécondent le même œuf. Dans ce cas, il y a du tissu placentaire parmi la masse en forme de grappe de tissu anormal. L'embryon commence son développement, donc il pourrait y avoir un fœtus, du tissu fœtal ou un sac amniotique. Mais même si le fœtus est présent, il est primordial de comprendre qu'il est génétiquement anormal et qu'il ne pourrait pas survivre et devenir un bébé. ;

• Permet de repérer :
  • Un fibrome utérinDéfinitionTumeur bénigne, développée à partir du muscle de l’utérus. Les fibromes sont constitués de fibres musculaires lisses qui s’enroulent sur elles-mêmes et sont séparées par du tissu conjonctif fibreux. Il serait donc plus juste de parler de « fibromyome » pour rendre compte des deux composantes, mais le terme de fibrome est largement passé dans le langage courant.,
  • Un kyste ovarienDéfinitionfonctionnel: Collection liquidienne développée aux dépens d'un ovaire. .

  L'échographie obstétricale 

Figure 11

Source : http://www.aly-abbara.com/

Figure 12

Source : http://www.aly-abbara.com/

Figure 13

Source : http://www.aly-abbara.com/

Figure 14

1 . 3  -  Datation de la grossesse

Elle est importante :

• Sur le plan légal pour établir la déclaration de grossesse et fixer les dates du congé de  maternité ; Source ameli.fr : Déclarer sa grossesse
  
• La déclaration de grossesse doit être effectuée avant 15 SA
• Sur le plan médical pour participer à l’élaboration du diagnostic de MAP, TD, RCIU, ou de macrosomieDéfinitionSe dit d’un nouveau-né dont le poids de naissance est supérieur à 4000 grammes à terme, ou supérieur au 90ème percentile selon l’âge gestationnel.…

L’âge gestationnel s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues. Le calcul de terme s’effectue selon les :

• Cycles réguliers :
  
  • À partir de la DDR :
    • DDR + durée de la phase folliculaire du cycle + 9 mois
      
  • À partir de la fécondation (courbe ménothermiqueDéfinitionTracé relevant les variations de la température corporelle rectale au cours d'un cycle menstruel. Pour établir une telle courbe, la température doit être prise tous les matins à la même heure, si possible avant le lever. On note également les dates des règles, douleurs pelviennes, saignements inter-menstruels, thérapeutiques prises, rapports sexuels. Le jour de l'ovulation, le changement des taux d'hormones circulant dans le sang (arrivée de progestérone) provoque une élévation d'environ un demi-degré Celsius. Cette élévation disparaît en fin de cycle, s'il n'y a pas eu de fécondation, au moment où le corps jaune régresse. Il est intéressant d'établir de telles courbes ménothermiques pour une femme qui veut pratiquer une contraception sans contraceptifs, uniquement basée sur l'évaluation du jour de l'ovulation. La méthode reste cependant très aléatoire car de nombreux facteurs peuvent perturber la courbe (se lever la nuit, toute maladie, etc.)., cas particulier pour l'AMP) :
    • 9 mois, 39 semaines.

• Cycles irréguliers :
  
  • Par la mesure échographique de la LCC :
    • 6-12 SA : précision +/– 3 jours,
    • > 12 SA : précision +/– 5 jours.

Les mesures biométriques retenues pour la datation de la grossesse sont les suivantes :

• LCC entre 7 et 12 SA (estimation à +/– 3 j),
• BIP entre 12 et 24 SA (estimation à +/– 8 j),
• PC entre 16 et 19 SA (estimation à +/– 4 j),
• LF entre 17 et 20 SA (estimation à +/– 5 j),
• Diamètre transversal du cervelet entre 12 et 24 SA.

Après 24 SA, on peut avoir une idée du terme en utilisant : les points d’ossification, l’échogénicitéDéfinitionAptitude d'un tissu à rétrodiffuser les ultrasons. relative foie/poumon et le grading digestif.
La dynamique de croissance est également un point important (EPF).

• Points d’ossification fémorale :
  • Point de BéclardDéfinitionNoyau d'ossification épiphysaire de l'extrémité inférieure du fémur chez le fœtus. Son apparition permet de préjuger la maturité du fœtus. visible à partir de 32 SA et mesure 5-7 mm à 37 SA.

Figure 15

Source : http://www.aly-abbara.com/

• Échogénicité relative foie/poumon :
  • Avant 34 SA : poumons moins échogènes que le foie ;
    
  • Après 34 SA : poumons plus échogènes que le foie.

• Grading digestif :
  • Pas de côlon visible avant 28-30 SA ;
    
  • Côlon hypoéchogène entre 30-34 SA ;
    
  • Côlon hyperéchogène après 34 SA.

Au total, il y a trois calculs de terme possibles :

• Terme théorique :
  • Règle de NaegeleDéfinitionRègle mathématique permettant de calculer la date normale de l'accouchement d'une femme enceinte : Terme théorique = Dernière date des règles + 14 jours + 9 mois. :
    • Terme théorique = DDR + 14 j + 9 mois.

• Terme échographique :
  • Mesure de la Longueur Cranio-Caudale (LCC) (+/- 3 jrs).

• Terme corrigé