• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Les techniques d’épisiotomie
      • 1.1 - Préparation
      • 1.2 - Méthodes analgésiques
      • 1.3 - Technique
        • 1 . 3 . 1 - Episiotomie médio-latérale
        • 1 . 3 . 2 - Episiotomie médiane
    • 2 - La Réfection de l’épisiotomie
      • 2.1 - Préparation
      • 2.2 - matériel et consommables
      • 2.3 - Technique proprement dite
        • 2 . 3 . 1 - La technique classique
        • 2 . 3 . 2 - La technique « un fil , un noeud »
    • 3 - En suites de couches
      • 3.1 - Les soins locaux apportés
      • 3.2 - Complications
        • 3 . 2 . 1 - Complications en salle de naissance
        • 3 . 2 . 2 - Complications précoces de l’épisiotomie dans le post-partum
          • 3 . 2 . 2 . 1 - Oedème et douleur
          • 3 . 2 . 2 . 2 - Hématomes et thrombus
          • 3 . 2 . 2 . 3 - Infection et désunion de la cicatrice
      • 3.3 - Conséquences à long terme sur la sexualité
    • 4 - Indications de l’épisiotomie
      • 4.1 - Indications concernant la prévention des lésions périnéales
      • 4.2 - Indications concernant le fœtus
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• Annexes

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3  -  En suites de couches

3 . 1  -  Les soins locaux apportés

Durant le séjour en maternité, la sage-femme explique la technique et le rythme des soins ainsi que les règles d’hygiène (douche possible dés que les conditions générales et anesthésiques le permettent). Un nettoyage régulier, renouvelé après toute miction, suivi d’un séchage est recommandé.

Si des fils non résorbables sont utilisés, ils seront ôtés au 5^ème jour.

Une évaluation régulière, pluriquotidienne de la douleur est nécessaire pouvant justifier la prescription d’antalgiques.
Le paracétamol, classiquement utilisé, semble peu efficace. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale ou par voie rectale sont efficaces sur les douleurs post-épisiotomie. Ils peuvent être utilisés sur une période courte chez la femme qui allaite et qui a besoin d’un traitement antalgique.

3 . 2  -  Complications

3 . 2 . 1  -  Complications en salle de naissance

• L’hémorragie liée soit à une hémostase insuffisante soit à un retard de réparation chirurgical source de troubles de l’hémostase. En effet, le périnée est une zone particulièrement vascularisée d’où l’importance de pratiquer une hémostase correcte notamment des vaisseaux qui saignent en jet même avant la délivrance ;
  • Déchirure sévère par extension vers le sphincter anal et le rectum Il ne semble pas que la réalisation d’une épisiotomie augmente le risque de déchirure du 3^ème ou 4^ème degré du périnée puisqu’il n’existe pas de différence sur ce critère entre une politique restrictive et une politique libérale de réalisation de l’épisiotomie. Par contre, l’épisiotomie médiane est associée à plus de déchirures du 3^ème ou 4^ème degré que l’épisiotomie médiolatérale ; de ce fait, il est recommandé de ne plus effectuer d’épisiotomies médianes.
  • Un certain nombre de traumatismes foetaux ont également été décrits lors de la réalisation de l’épisiotomie.

3 . 2 . 2  -  Complications précoces de l’épisiotomie dans le post-partum

3 . 2 . 2 . 1  -  Oedème et douleur

La vulve est pourvue d’une innervation riche, somatique et végétative qui assure l’harmonisation du comportement sexuel et de la fonction endocrine de la femme et qui en fait un endroit particulièrement sensible et réactif, notamment aux traumatismes dont fait partie l’épisiotomie .

De plus, elle est très riche en neurorécepteurs, ce qui donne une très grande sensibilité au toucher, à la pression, à la chaleur et à la douleur.

Des études ont montré clairement que la douleur post-épisiotomie était significative pendant les trois premiers jours après l’accouchement et que les scores d’échelle visuelle analogique pouvaient atteindre fréquemment des valeurs supérieures à 6 (pour un maximum à 10) surtout lors de la mobilisation et de la miction

Une évaluation régulière, pluriquotidienne de la douleur est nécessaire pouvant justifier la prescription d’antalgiques.
Le paracétamol, classiquement utilisé, semble peu efficace. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale ou par voie rectale sont efficaces sur les douleurs post-épisiotomie . Ils peuvent être utilisés sur une période courte chez la femme qui allaite et qui a besoin d’un traitement antalgique.

3 . 2 . 2 . 2  -  Hématomes et thrombus

• Relativement fréquents, les hématomes entrainent douleur et induration mais régressent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoires.
• En revanche, la survenue d’un thrombus vaginal qui peut s’étendre sur toute la paroi vaginale voire en sus-aponévrotique est plus rare. Le tableau clinique associe trois signes : douleurs périnéales survenant quelques heures après un accouchement, sensation de ténesme et apparition d’une masse vulvaire ou vulvo-vaginale. le traitement chirurgical urgent associe drainage et compression par une ou plusieurs mèches vaginales.

3 . 2 . 2 . 3  -  Infection et désunion de la cicatrice

Après une phase d’inflammation puis une phase de suppuration et de bourgeonnement, la plaie finit par se refermer en laissant une cicatrice de mauvaise qualité.
Durant le séjour en maternité, la sage-femme explique la technique et le rythme des soins ainsi que les règles d’hygiène (douche possible dés que les conditions générales et anesthésiques le permettent). Un nettoyage régulier, renouvelé après toute miction, suivi d’un séchage est recommandé.
Si des fils non résorbables sont utilisés, ils seront ôtés au 5^ème jour.

Une politique de pratique restrictive des épisiotomies réduit de façon significative les problèmes de cicatrisation au 7ème jour, mais ne modifie pas le taux d’infections ou d’hématomes périnéaux.

3 . 3  -  Conséquences à long terme sur la sexualité

Quelle que soit la politique d’épisiotomie pratiquée (libérale ou restrictive), il n’existe pas de différence concernant la reprise des rapports sexuels dans les trois premiers mois du postpartum.
Si l’épisiotomie semble générer plus de dyspareunies pendant les premières semaines du post-partum, ceci n’est plus vrai à distance de l’accouchement.
D’autres complications locales telles que les granulomes ou l’endométriose de la cicatrice ont été décrites.