• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Les techniques d’épisiotomie
      • 1.1 - Préparation
      • 1.2 - Méthodes analgésiques
      • 1.3 - Technique
        • 1 . 3 . 1 - Episiotomie médio-latérale
        • 1 . 3 . 2 - Episiotomie médiane
    • 2 - La Réfection de l’épisiotomie
      • 2.1 - Préparation
      • 2.2 - matériel et consommables
      • 2.3 - Technique proprement dite
        • 2 . 3 . 1 - La technique classique
        • 2 . 3 . 2 - La technique « un fil , un noeud »
    • 3 - En suites de couches
      • 3.1 - Les soins locaux apportés
      • 3.2 - Complications
        • 3 . 2 . 1 - Complications en salle de naissance
        • 3 . 2 . 2 - Complications précoces de l’épisiotomie dans le post-partum
          • 3 . 2 . 2 . 1 - Oedème et douleur
          • 3 . 2 . 2 . 2 - Hématomes et thrombus
          • 3 . 2 . 2 . 3 - Infection et désunion de la cicatrice
      • 3.3 - Conséquences à long terme sur la sexualité
    • 4 - Indications de l’épisiotomie
      • 4.1 - Indications concernant la prévention des lésions périnéales
      • 4.2 - Indications concernant le fœtus
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1 . 2  -  Méthodes analgésiques

L’analgésie est nécessaire. Les méthodes anesthésiques disponibles sont l’anesthésie locale, l’anesthésie des nerfs honteux, et l’anesthésie locorégionale. L’association d’un opiacé lors d’une anesthésie péridurale augmente les performances de l’anesthésie périnéale.

En cas d’utilisation d’anesthésie locale, l’injection est réalisée dans l’épaisseur du périnée au niveau du futur trajet de l’épisiotomie versant cutanée puis vaginale. Le produit habituellement utilisé est la lidocaïne Xylocaïne^® à 1 % (dose max 200 mg). Avant injection, on s’assure de l’absence de passage vasculaire. Des effets indésirables neurologiques et cardiovasculaires sont possibles, liés à un surdosage ou à un passage vasculaire de la lidocaïne.

1 . 3  -  Technique

En France, les épisiotomies médio-latérales sont les seules recommandées ; dans des situations exceptionnelles et dans d’autres pays, les épisiotomies médianes sont réalisées.

Figure 1 :

1 . 3 . 1  -  Episiotomie médio-latérale

L’épisiotomie médio-latérale est pratiquée aux ciseaux droits avec une lame positionnée entre la présentation et la partie postérieure de la vulve, l’autre lame étant en dehors. La section doit être franche en partant de la partie médiane de la fourchette et en se dirigeant latéralement et en dehors vers la région ischiatique (soit un angle de 45° par rapport à la verticale) sur six centimètres en moyenne. Elle est généralement réalisée à droite, les ciseaux étant tenus par la main droite pour la plupart des opérateurs (droitiers). Sont successivement sectionnés la peau et le vagin, les muscles bulbo-caverneux et transverse superficiel, et le muscle puborectal ou partie élévatrice du releveur de l’anus dans sa totalité (en théorie). Pour que la section du muscle puborectal soit complète, il faut que l’épisiotomie soit suffisamment grande (au moins 6 cm) et oblique sur la verticale (au moins 45°) . Pour obtenir un agrandissement suffisant de l’anneau vulvaire (ovoïde) en dehors de son grand axe (cas de l’épisiotomie médio-latérale), il faut mathématiquement augmenter la longueur de l’incision.
L’épisiotomie doit être idéalement réalisée au petit couronnement lorsque l’anus est légèrement dilaté (2 cm) et au moment d’un effort expulsif ou d’une contraction. Une épisiotomie trop précoce serait plus hémorragique et pourrait sectionner incomplètement le muscle puborectal qui ne serait pas encore suffisamment distendu et déporté vers l’avant et le haut.

Figure 2 :

Figure 3 :

Figure 4 :

1 . 3 . 2  -  Episiotomie médiane

L’épisiotomie médiane est surtout pratiquée aux États-Unis avec comme principal avantage d’être réparée plus facilement avec de bons résultats anatomiques à distance et peu de dyspareunies secondaires.

 Cleary-Goldman J, Robinson JN., The role of episiotomy in current obstetric practice. Seminars in Perinatology. Février 2003 ; 27 (1) : 3-12.

Elle consiste à pratiquer aux ciseaux droits une section médiane sur 4 cm qui part de la fourchette vulvaire pour se diriger vers l’anus ; elle sépare ainsi les deux muscles bulbo-caverneux au niveau du raphé médian.

Cependant le risque d’extension vers l’anus est plus important qu’avec l’épisiotomie médiolatérale.