2 . 3  -  Diagnostic (10,11,13)


Le diagnostic repose avant tout sur la clinique.  La symptomatologie est immédiate ou retardée (en cas d'analgésie péridurale notamment). L'hémorragie n'est pas ou peu extériorisée.

Le principal symptôme est la douleur intense au niveau du vagin, parfois des grandes lèvres, associée à un ténesme (tension douloureuse avec sensation  de brûlures et une envie de pousser (aussi bien vaginale que rectale).

Cette douleur très particulière doit rapidement alerter pour réaliser un examen immédiat sous peine de retard de diagnostic et donc de la prise en charge. Son caractère exacerbé inhabituel, avec une agitation contraste avec l'accalmie habituelle du post-partum. Il ne faut pas l'attribuer  à l’épisiotomie ou à la récupération de la sensibilité lorsque l'effet de la péridurale s'atténue.

Ces symptômes sont accompagnés par des signes plus ou moins marqués d'hémorragie interne pouvant aller jusqu'au choc hypovolémique (rarement inaugural).

L'inspection va montrer l'existence d'une tuméfaction soit vulvaire de diagnostic évident, soit  au niveau de la paroi latérale du vagin refoulant la cavité vaginale mais de diagnostic moins facile. Ainsi, selon la localisation de l'hématome, la clinique va varier un peu :

  • Hématome vulvaire : la douleur est extrêmement intense et violente, l’existence d'une tuméfaction vulvaire rend le diagnostic évident, elle efface le sillon nympho-labial. La grande lèvre est rapidement œdématiée, tendue, hyperalgique au toucher et violacée. La tuméfaction peut s'étendre jusqu'à la région péri-anale. Si on l'ignore, l'hématome va encore progresser pouvant aller jusqu'à fissurer la peau
  • Hématome vaginal : la douleur est tout aussi intense et violente, on parle de douleur « excruciante » (insupportable), entrecoupée de sensations de pesanteur et d'une symptomatologie postérieure (envie de pousser, ténesme, urgence à la défécation). L'examen externe est d'apparence normal et en l'absence d'un toucher vaginal ou rectal, on passera à côté du diagnostic jusqu'à l'apparition d'un choc hypovolémique. Il n'est pas toujours facile d'introduire un spéculum car la masse fait saillie sur la face latérale du vagin repoussant la paroi opposée. C'est le T.V. qui permettra d'authentifier la tuméfaction et son volume.
    Il faut se méfier d'un hématome vulvo-vaginal qui va se rompre spontanément; soit précocement et son hémorragie va alors se confondre avec celle d'une atonie utérine (dont le traitement habituel sera inefficace),  soit plus tardivement secondairement à une nécrose des tissus (un sphacèle).
  • Hématome sous-péritonéal : soit totalement asymptomatique, soit avec une douleur peu marquée mais sourde et profonde et donc parfois non prise en considération, y compris par la patiente elle même. L'hémorragie est largement sous estimée. On retrouve une défense, un utérus dévié, une voussure au dessus de l'arcade crurale, voire un psoïtis (signe clinique se traduisant par une flexion douloureuse irréductible de la cuisse sur le bassin). Le toucher vaginal va percevoir une infiltration latéro-utérine rénitente ou ferme refoulant un cul-de-sac vaginal, voire un hématome qui aurait diffusé (13).  Dans les formes à bas bruits, une fièvre, une anémie, un iléus, un œdème douloureux des membres inférieur apparaissent plus tardivement dans le post-partum et vont faire rechercher une masse pelvienne le tout dans un contexte d'altération de l'état général. Dans les formes très hautes, l'ébranlement de la fosse lombaire est douloureux et peut faire évoquer une pathologie urinaire; 

Selon la localisation, le diagnostic différentiel se fait avec un kyste vulvaire ou vaginal, une bartholinite, une inversion utérine, un prolapsus utérin, une rupture utérine, une atonie utérine, des tumeurs herniaires, des varices vulvaires compliquées lors de l'accouchement (thrombose superficielle, rupture). (9,11)

Le diagnostic est clinique, parfois aidé de l'échographie.

2 . 4  -  Prise en charge (9,11,13)


Elle est à instaurer très rapidement car le pronostic vital maternel est en jeu, tout retard peut avoir des conséquences dramatiques.

Etant donné qu'aucun élément anatomique ne vient s'opposer à la progression de l'hématome, rapidement il va y avoir une spoliation sanguine avec une coagulopathie de consommation.

Le premier temps de la prise en charge est de pratiquer une révision utérine et l'examen de la filière génitale dans le but de vérifier l'absence d'autres causes de complications(11). Toutefois, en présence d’un hématome volumineux et douloureux, il peut être très difficile de pratiquer la révision utérine.

Il faut évaluer la localisation, l'étendue et le volume de l'hématome.

Le traitement va donc associer le traitement de la lésion et la réanimation hémodynamique.

C'est une bonne collaboration multidisciplinaire qui permet une prise en charge  rapide, efficace est adaptée comme dans toutes les hémorragies de la délivrance.

2 . 4 . 1  -  Traitement médical


Le traitement médical est celui de la correction de l'hypovolémie et des troubles éventuels de la coagulation.

Comme dans toutes hémorragies, il est essentiel de quantifier les pertes sanguines pour anticiper les complications.

C'est la réanimation d'une hémorragie grave de la délivrance. (cf cours sur l'hémorragie de la délivrance).

Une antibiothérapie prophylactique est souvent mise en place (13).

2 . 4 . 2  -  Traitement chirurgical


Le traitement de la lésion : il est chirurgical.

Il doit être rapidement interventionniste compte-tenu du pronostic, de l'intensité de la douleur, et de la spoliation sanguine avec risque de coagulopathie de consommation.

En cas de thrombus vulvo-vaginaux, il associe incision-nettoyage-drainage :

  • sous anesthésie, générale le plus souvent,
  • une incision large de l'hématome une évacuation au doigt de l'hématome, le plus loin possible mais sans aller décoller davantage les tissus,
  • une irrigation abondante de la cavité, pour désinfecter et ne pas omettre d'autres cavités qui seraient occultées par des caillots,
  • une hémostase des lésions vasculaires, par la réalisation de points en X,
  • une fermeture plan par plan en essayant de réduire au minimum les espaces morts pour favoriser l'hémostase,
  • le maintien d'une analgésie efficace pendant 48 heures en laissant en place le cathéter de péridurale,
  • +/- un drainage du champ opératoire avec une lame multitubulée mais surtout un tamponnement vaginal par 4-5 mèches laissées en place 24 heures,

En cas d'échec de l'hémostase, on a recours à la ligature des artères hypogastriques ou une embolisation artérielle sélective.

Si l'hématome est inférieur à 3-5 cm, une expectative peut être réalisée avec une application locale de glace, une prescription d'antalgique, et une surveillance attentive. Si l'hématome reste stable depuis plusieurs heures et sans retentissement maternel, rien d'autre ne sera proposé.

Il est nécessaire de poser une sonde vésicale à demeure.

Lors de l'ablation des mèches, il faut se méfier de la reprise de l'hémorragie.

Si le thrombus est pelvi-abdominal : les gestes sont identiques : évacuation et méchage compressif mais associés à une réanimation sans retard.

2 . 5  -  Pronostic


Il existe un risque de mortalité maternelle même si l'amélioration de la prise en charge de l'hémorragie de la délivrance a considérablement fait diminué ce risque. Elle est liée à la CIVD.

Les complications peuvent être :

  • une CIVD,
  • une anémie, une asthénie (comme dans toutes les hémorragies de la délivrance);
  • une fièvre, des complications infectieuses par exemple un abcès en particulier de la fosse ischiorectale,
  • la récidive de l'hémorragie à distance (lors de l'ablation des mèches notamment),
  • des thromboses veineuses profondes,
  • des fistules recto-vésico ou urétéro-vaginales à distance en cas de troubles de la cicatrisation ou d'infection,
  • des dyspareunies séquellaires (liées à la constitution de brides vaginales nécessitant une intervention secondaire).

L'hématome puerpéral est une complication hémorragique imprévisible et rare mais grave. Devant une complication hyperalgique dans le post-partum, l'hématome puerpéral doit être évoqué en premier devant la rapidité de son évolution et la gravité de son pronostic.

Des mesures préventives existent-elles ? Elles pourraient passer par la réduction du nombre d'épisiotomie dans le cas où on considère celle-ci comme facteur favorisant, la suppression de manœuvres d'extraction difficile, une suture soigneuse des déchirures vulvo-vagino-périnéales, de l'épisiotomie....mais l'hématome puerpéral existe aussi après un accouchement tout à fait normal.

Un bilan lésionnel minutieux sous valves dés lors que des déchirures sont constatées ou lorsque qu'une épisiotomie a été réalisée. Si l'accouchement a été strictement normal, il faudra ne pas sous estimer et négliger une douleur intense dans le post-partum.

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