• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Les déchirures obstétricales
      • 1.1 - Les déchirures périnéales (3,4)
      • 1.2 - Les déchirures vaginales
      • 1.3 - Les déchirures cervicales
      • 1.4 - Les déchirures vulvaires (1,6,7)
      • 1.5 - Les complications des déchirures (3)
    • 2 - Les hématomes puerpéraux (ou thrombus génitaux) (9,10,11,13)
      • 2.1 - Les différents hématomes
      • 2.2 - Facteurs de risques
      • 2.3 - Diagnostic (10,11,13)
      • 2.4 - Prise en charge (9,11,13)
        • 2 . 4 . 1 - Traitement médical
        • 2 . 4 . 2 - Traitement chirurgical
      • 2.5 - Pronostic
    • 3 - Bibliographie
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1 . 1  -  Les déchirures périnéales (3,4)

Plusieurs classifications existent.

La première distinction à faire est entre les déchirures fermées et les déchirures ouvertes :

• les déchirures fermées : les structures musculo-aponévrotiques peuvent être lésées sans effraction cutanéo-muqueuse. Ces lésions sont interstitielles. Le périnée semble normal sans lésion vulvaire. Alors qu’en réalité, il peut y avoir des lésions profondes du périnée atteignant les muscles et le noyau fibreux central du périnée, le nerf pudendal qui seront responsables de troubles de la statique pelvienne à long terme (2). Elles s’accompagnent d’ hématomes intramusculaires qui peuvent entrainer une sclérose cicatricielle (2,3). Le diagnostic est difficile. On peut parfois constater un « caractère ecchymotique et flasque de la peau du périnée », traduisant les dégâts sous-jacents. (3) . Le risque de thrombus vaginal est important.

•  les déchirures ouvertes : elles sont les plus fréquentes.

En cas de déchirures ouvertes, on peut distinguer la classification française et la classification anglo-saxonne.

La classification française (3,4) :

• Les déchirures incomplètes du 1er degré ou déchirures périnéales simples qui intéressent la peau, muqueuse vaginale, tissus conjonctif, parfois le plan musculaire superficiel, mais elles respectent le sphincter anal ; celui-ci est en effet entouré d'un pourtour fibreux qui constitue une dernière zone de résistance avant sa rupture. La déchirure remonte plus ou moins haut vers les culs de sacs latéraux du vagin.

• Les déchirures complètes du 2^ème degré dans lesquellesle sphincter anal est concerné. Le sphincter externe se rompt lorsque la distension est plus importante et si la traction qui s'exerce sur lui par l'intermédiaire des deux faisceaux pubo-rectaux devient supérieure à ses capacités d'étirement : il s'agit alors d'une déchirure du 2^nd degré. La couche longitudinale complexe constitue à la fois une zone de résistance et un plan de  glissement entre le sphincter externe et le sphincter interne. La déchirure s'arrête au niveau de la marge anale, là où les fibres du faisceau sous-cutané du sphincter strié rentrent en contact avec la peau. Lorsque ce dernier rempart cède, le sphincter interne et la muqueuse anale se déchirent du bas vers le haut, faisant communiquer vagin et rectum : ce sont les déchirures du 3^ème degré.

• Les déchirures complètes compliquées du 3^ème degré intéressent complètement le sphincter anal mais également la muqueuse anale. Elles mettent ainsi en communication le vagin et le bas rectum. Elles forment ainsi un « cloaque ». Elles sont souvent due à une épisiotomie insuffisante. 

La classification anglo-saxonne (3,4) qui est différente mais essentielle à connaître pour l’analyse de la littérature :

• Le 1^er degré correspond à une déchirure périnéale isolée (lésions cutanéo muqueuses) ;
• Le 2^nd degré correspond à une atteinte du noyau fibreux central du périnée c’est donc une lésion du 1^er degré compliqué par une atteinte du noyau fibreux central du périnée
• Le 3^ème degré correspond à une déchirure complète c'est-à-dire avec une atteinte du sphincter externe de l’anus
• Le 4^ème degré correspond à une déchirure complète compliquée. On observe donc lune lésion sphinctérienne à laquelle se rajoute une rupture de la paroi ano-rectale antérieure.

Pour résumer, nous pouvons proposer ce tableau récapitulatif :

Figure 1 : Déchirure périnéale du premier degré (simple)

Article de Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Épisiotomie et déchirures obstétricales récentes. EMC (Elsevier Masson, Paris) - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2013:1-16 [Article 41-897]  

Figure 2 : Déchirure périnéale du deuxième degré (complète)

Article de Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Épisiotomie et déchirures obstétricales récentes. EMC (Elsevier Masson, Paris) - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2013:1-16 [Article 41-897]  

Figure 3 : Déchirure périnéale du troisième degré (complète compliquée)

Article de Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Épisiotomie et déchirures obstétricales récentes. EMC (Elsevier Masson, Paris) - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2013:1-16 [Article 41-897]  

Figure 4 : Déchirure centrale du périnée

Article de Vardon D, Reinbold D, Dreyfus M. Épisiotomie et déchirures obstétricales récentes. EMC (Elsevier Masson, Paris) - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2013:1-16 [Article 41-897]  

La réparation des déchirures périnéales (3) :      

• La déchirure du 1er degré : la réparation doit être minutieuse et les temps sont les mêmes que pour une épisiotomie compte-tenu que se sont les mêmes plans anatomiques qui sont concernés, par contre la plaie est souvent moins nette et moins linéaire. Il faut une réparation qui permette de rétablir la symétrieen utilisant des points de repère. Ainsi, la technique de suture « un fil-un nœud » n’est pas la plus adaptée, il convient mieux de suturer chaque plan séparément (surjet muqueux, points simples musculaires, surjet intradermique ou points simples séparés sur la peau). Les éraillures du vestibule sont également soigneusement suturées par des points simples. 

• La déchirure du 2è degré (périnée complet) : il faut bien l'identifier pour suturer correctement. Il faut débuter par la réparation du sphincter anal. Les extrémités du sphincter, chaque chef musculaire doit être repéré, souvent rétracté dans sa gaine. Les extrémités doivent être saisies avec une pince Kocher ou mis en traction avec du fil. La suture de ces 2 extrémités se fait avec du fil à résorption lente  et par un point en U. C’est un obstétricien expérimenté qui se charge de ce type de suture. Ensuite, la réparation se poursuit plan par plan.

• La déchirure du 3è degré (périnée complet compliqué) : il y a une atteinte de la muqueuse rectale et une rupture complète du sphincter anal.  La réparation doit avoir lieu dans de bonnes conditions (bloc opératoire, analgésie parfaite). La suture de la muqueuse impose une exposition parfaite de la lésion. La suture de la muqueuse rectale se fait par des points séparés simples ou un surjet avec du fil à résorption lente ou rapide en débutant à l'angle supérieur jusqu'à la marge anale. Le sphincter est ensuite réparé comme dans déchirure du 2è degré, puis les autres plans comme une déchirure du 2è degré.