1 - Les déchirures obstétricales

Elles comprennent les déchirures périnéales, vulvaires, vaginales et cervicales. Ces lésions sont souvent associées. Leur réparation n'a pas fondamentalement changé ces dernières années.

Elles sont observées dans 20 à 60 % des accouchements (1). Les parties les plus touchées sont le vagin, la vulve et le périnée, et plus rarement le col et le sphincter anal. Leur suture est méthodique et réalisée dans l’ordre : col, vagin, périnée, vulve.

Les facteurs de risques doivent être connus par les sages-femmes pour prévenir les déchirures lors de l'accouchement. Les facteurs favorisant les déchirures obstétricales retrouvées dans la littérature sont : (1,3)

La primiparité, (1,3)
La macrosomie fœtale et la dystocie des épaules (1,3) par surdistension du périnée lors du dégagement
L’allongement de la 2è phase du travail et l’analgésie péridurale (ces 2 facteurs sont liés entre eux) (1,3)
Les présentations postérieures (3), de la face, du siège (1)
Les extractions instrumentales (3), les manœuvres obstétricales (la manœuvre de Jacquemier ou la grande extraction du siège), (1)
L’épisiotomie médiane, (1,3)
La texture du périnée : œdématiée par un travail prolongé, fragilisée par des touchers vaginaux répétés ou constitutionnellement fragile en particulier chez les femme rousse (1) un périnée trop résistant se laissant mal distendre (comme un périnée cicatriciel, celui de la primipare âgée, et celui des femmes excisées ou infibulées) (1,3)
Une distance ano-vulvaire courte, (1,3)
Le mauvais contrôle manuel du dégagement, un accouchement très rapide « en boulet de canon » où le périnée n’a pas eu le temps de s’assouplir et se distendre, la position de la parturiente (la position debout majore le risque), (1,3)
L’obésité (3).

Les facteurs de risques sont souvent associés entre eux avec un effet cumulatif sur le risque de déchirures (3).

La physiopathologie des déchirures repose sur les relations entre les différentes structures anatomiques en cause, les capacités de résistance à la tension de chacun d'eux et le déroulement de l'expulsion. La résistance à l’étirement est décroissante de la peau aux muscles.

Au cours de la première phase de l'expulsion, lors du franchissement des faisceaux sphinctériens des releveurs par la présentation, ces derniers peuvent présenter des déchirures.

Au cours de la deuxième phase de l'expulsion, l'élément le moins élastique est le noyau fibreux central du périnée dont les lésions sont donc plus ou moins importantes.

La rupture musculaire altère la tonicité et pourra être source de dyspareunies. La muqueuse vaginale est le deuxième élément capable de se déchirer. La déchirure peut se produire au niveau de l'hymen pour remonter vers le vagin en direction des épines sciatiques et pour descendre vers la jonction cutanéo-muqueuse. Il est important de ne pas sous-estimer des «éraillures vaginales» où des dégâts sous-jacents peuvent être importants.

Après tout accouchement, un examen attentif et soigneux doit être réalisé au niveau du périnée, du vagin, voire s’il y a lieu du sphincter anal, de la paroi digestive (rectum), ou du col (3). Un bilan lésionnel est donc une étape essentielle pour identifier et évaluer les déchirures obstétricales. Il ne faut pas hésiter à utiliser des valves.

Il faut veiller à :

une désinfection chirurgicale des mains et une tenue adaptée,
une patiente correctement et confortablement installée en position gynécologique, vessie vide, avec un bon éclairage,
une bonne analgésie ; anesthésie péridurale efficace, à défaut une anesthésie locale, une rachianesthésie ou une anesthésie générale peuvent aussi être proposée selon l’urgence, la sévérité de la lésion,
une bonne exposition des lésions pour les évaluer et ensuite les réparer,
ne pas hésiter à contacter l’équipe obstétricale et anesthésique au moindre doute.

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