2  -  Les hématomes puerpéraux (ou thrombus génitaux) (9,10,11,13)


On distingue les hématomes fréquents de petit volume qui entraine quelques douleurs et induration mais qui régressent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoires des hématomes plus rares qui sont improprement nommé les« thrombus génitaux » et qui seront développés dans ce chapitre. 

2 . 1  -  Les différents hématomes


L'hématome puerpéral (ou le thrombus génital) est une complication hémorragique rare du post-partum.

Dans les mises à jours du CNGOF, datant 1998, Jacquetin et al considèrent que le terme de thrombus est inadéquat et qu'il faut le remplacer par hématome puerpéral ou hématome périnéal. (9)

Son incidence est de1 / 1000 accouchements. (11)  

L'hématome puerpéral est une pathologie rare mais redoutable car le pronostic vital de la mère  est engagé.

L’hématome puerpéral est une forme particulière des hémorragies du post-partum. Son pronostic s'est amélioré comme pour tous les types d'hémorragie de la délivrance.

Il s'agit d'un hématome et donc d'une collection sanguine au sein des tissus cellulaires de la vulve, du vagin, ou du paramètre et ayant tendance à diffuser vers le pelvis ou vers le périnée. La rupture vasculaire est le plus souvent veineuse. Elle se constitue dans l'épaisseur des parois vaginales après le laminage des tissus sans doute liée à la rotation de la tête fœtale et à fortiori les extractions instrumentales. Un clivage forcé se constitue et très souvent la rupture des fascias viscéraux. Cet hématome se diffusant le long des différents fascias va ainsi disséquer progressivement la paroi vaginale. Il peut s'étendre en dessous du muscle releveur de l'anus, distendre le périnée et refouler le rectum et l'anus et s'étendre au-dessus, vers le haut dans la base du ligament large et le rétropéritoine. (9,10, 11)

Les plaies vasculaires au sein du décollement tissulaire n'ont aucune tendance à l'hémostase et l'hémorragie va se compliquer d'une CIVD très rapidement.

Dans la littérature, on trouve 2 types de classification qui ont été reprises lors des mises à jour du CNGOF sur les thrombus génitaux en 1998 (9) :    

Une classification anatomique, qui distingue 3 types  d'hématomes génitaux :

  • l'hématome vulvaire : l'hémorragie se limite aux tissus vulvaires, il apparaît comme un hématome de l'épaisseur de la grande lèvre, refoulant en dedans la petite lèvre et reste inférieur au diaphragme uro-génital et en dessous du plan de releveur de l'anus. Si l'hémorragie est importante, l'hématome va disséquer largement dans l'espace ischiorectal, le périnée postérieur, les espaces interfessiers, plus rarement la racine de la cuisse. Le centre tendineux du périnée (ou noyau fibreux central du périnée) empêche la bilatéralisation.
  • l'hématome vaginal : l'hémorragie se limite initialement aux tissus paravaginaux et se constitue au dessous du diaphragme pelvien, créant une masse qui fait saillie dans le vagin. En cas d'hémorragie sévère, l'hématome va alors se propager jusqu'à l'arcade crurale en avant, dans le retro-péritoine, jusque dans la fosse lombaire, la loge périnéale et les piliers du diaphragme en arrière, et enfin, comme dans le cas de l'hématome vulvaire, dans l'espace ischiorectal et fessier. On observe une prédominance des hématomes à droite par la plus grande fréquence des orientations céphaliques postérieures en OIDP ou de l'épisiotomie médio-latérale réalisée à droite de la patiente.
  • l'hématome sous-péritonéal (ou pelvi-abdominal ou supra-vaginal) : il se constitue au-dessus de l'aponévrose pelvienne, dans la région rétro-péritonéale ou intra-ligamentaire paramétriale. Le saignement d'origine est donc en provenance du ligament large et la dissection peut intéresser toute la région rétropéritonéale avec des pertes sanguines très conséquentes. Le mécanisme de cet hématome paramétrial est sans doute différent, probablement lié à une déchirure passée inaperçue du col utérin jusqu'à l'isthme ; il peut sans doute aussi s'agir d'un traumatisme direct. C'est la forme qui tend à s'étendre à la région retro-péritonéale) Son traitement doit être celui des ruptures utérines ou des déhiscences hémorragiques de cicatrices segmentaires ; il diffère donc de celui des localisations précédentes.
Figure 5
Article Bienstman-Pailleux J, Huissoud C, Dubernard G, Rudigoz RC. Prise en charge des hématomes puerpéraux. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2009. Vol 38, numéro 3, 203-208    

Une classification chronologique décrit  :

  • un hématome immédiat : survient juste après l'accouchement et directement secondaire au traumatisme obstétrical. Le saignement, très souvent d'origine veineuse,  ne peut se collecter tant que la tête fœtale encore non expulsée comprime la cavité virtuelle. Cet hématome ne devient apparent qu'après la délivrance. Si le saignement est d'origine artérielle, il va se collecter très vite, pouvant gêner l'expulsion du placenta.
  • un hématome retardé : il est découvert le plus souvent quelques jours, voire quelques semaines après l'accouchement, probablement secondaire à la nécrose par hyperpression des vaisseaux pelviens, sachant qu'il n'est pas exclu qu'il soit l'évolution à bas bruit d'un hématome précoce non préalablement reconnu.

2 . 2  -  Facteurs de risques


Les principaux facteurs favorisants les hématomes puerpéraux retrouvés dans la littérature sont (10,11) :

  • la primiparité,
  • les extractions instrumentales,
  • la macrosomie fœtale,
  • les grossesses multiples,
  • les varices vulvo-vaginales,
  • une hémostase difficile ou insuffisante essentiellement par réparation inadéquate, ou une plaie vasculaire lors d'un bloc pudental (nerf honteux), 
  • des anomalies de la coagulation (par exemple la maladie de Willebrandt)
  • les syndromes vasculo-rénaux,
  • une dilation, un travail prolongé,

Le rôle de l'épisiotomie est controversé, protecteur pour certains (12)  favorisants pour d'autres (13). Dans les recommandations du CNGOF de 2006 sur la pratique de l’épisiotomie, la pratique restrictive des épisiotomies ne modifie pas le taux d’hématomes périnéaux (8).    

Mais, on retrouve aussi dans la littérature les variétés postérieures mais qui sont contestées en l'absence d'extraction instrumentale (9).

4/6