1 . 2  -  Les déchirures vaginales


Elles peuvent être parfois simples et isolées. Les plaies partent de l’anneau vulvaire et  remontent en direction de l’épine sciatique. Elles sont toujours postérieures et peuvent parfois être bilatérales. Leur réparation est le premier temps du traitement des déchirures obstétricales. (1,7)

Elles sont plus souvent compliquées car elles sont associées à une déchirure périnéale ou à une épisiotomie au cours d'une extraction instrumentale (1,7).

Les plaies peuvent se prolongent jusqu'au cul-de-sac vaginal et s'associer à une déchirure cervicale. Elles sont majorées lors d'une extraction instrumentale (par forceps ou spatules) avec des taux variant de 2 à 56 % pour les forceps et de 20 à 43% pour les spatules (5).

Ces plaies sont parfois très hémorragiques. Le bilan lésionnel sous valves est indispensable pour diagnostiquer ces déchirures. Une bonne exposition est nécessaire pour repérer la limite supérieure de la déchirure.

Les déchirures hautes qui concernent le dôme vaginal sont exceptionnelles. Elles sont dues à un traumatisme instrumental ou à une déchirure cervicale qu'elles vont prolonger (1,7).

En cas d'hémorragie persistante après la délivrance avec un éclatement d'un ou des culs-de-sac vaginaux, un transfert au bloc opératoire est nécessaire.

Il est indispensable de sonder la patiente pour vérifier la présence ou non d’urines sanglantes qui évoqueraient alors une plaie vésicale.  

Si la lésion est sous-péritonéale, sans rupture utérine, elle peut être suturée par voie basse. Dans le cas contraire, avec une rupture utérine associée, il faut alors réaliser une laparotomie (1,7). Certaines lésions du cul-de-sac vaginal peuvent nécessiter d’avoir recours à une embolisation (3).

Les déchirures doivent être suturées bord à bord en prenant largement les tissus qui sont souvent œdèmatiés et fragiles et en commençant la suture par le haut.  Des points en X peuvent favoriser l'hémostase.  Un surjet est rapide et réalise une bonne hémostase mais peut entrainer des cicatrices plus rétractiles.

1 . 3  -  Les déchirures cervicales


Les véritables déchirures sont assez rares (de 0,2 à 0,5%) (3). Elles sont rarement isolées et peuvent être associées à des déchirures vaginales. Les plus fréquentes sont des petites déchirures (<1cm) qui passent souvent inaperçues et peuvent être non hémorragiques.

On observe soit les déchirures cervicales basses (sous-vaginale) soit les déchirures cervicales hautes (sus-vaginale).

Les déchirures cervicales isolées basses sont favorisées par des dilatations intempestives au doigt ou des efforts expulsifs alors que la dilatation cervicale n'est pas encore complète, et plus souvent chez la primipare (3).

Les déchirures cervicales hautes sont exceptionnelles et peuvent être assimilées à une déchirure corporéale si elles se prolongent vers l'utérus (3). « Elles peuvent se compliquer de volumineux hématomes pelviens fusant dans le ligament large ou bien réaliser de véritables ruptures utérines, par propagation vers le corps utérin » (1,3).

Les déchirures cervicales hautes sont favorisées par un travail long avec un col oedèmatié, ou des manœuvres d'extraction avant la dilatation complète (1).  

Elles sont rarement responsables d'hémorragie importante mais après l'accouchement, elles doivent être systématiquement recherchées lors d'un examen sous valves. (6).

Seules les déchirures hémorragiques nécessitent une suture (1,7).

La réparation des déchirures cervicales : il faut procéder à une exposition correcte avec des valves afin d'évaluer la lésion du col. A l'aide de pinces en coeur, il faut saisir le col et l'attirer vers l'extérieur et repérer la limite supérieure de la déchirure. Si on ne la voit pas, c'est que la plaie remonte et dépasse l'insertion vaginale et atteint l'isthme. Il faudra alors vérifier l'intégrité de l'utérus et du péritoine pour suturer par voie basse, sinon, la suture se fera par voie abdominale. La suture de la portion intravaginale du col utérin est souvent simple et est réalisée uniquement si la déchirure cervicale est hémorragique. (1,3).

1 . 4  -  Les déchirures vulvaires (1,6,7)


Elles peuvent être associées à une épisiotomie ou à une déchirure périnéale, elles sont alors superficielles car les lésions périnéales protègent la vulve. Si elles sont sur un périnée intact, elles sont alors plus profondes et hémorragiques.

Elles concernent, individuellement ou à la fois : 

  • les déchirures vulvaires postérieures, elles sont alors assimilées aux déchirures périnéales simples ;
  • les déchirures hymenéales isolées, constantes chez les primipares, en effet, le premier accouchement termine de détruire l'hymen, avec les caroncules myrtiformes.  L'apparition d'un filet de sang rouge au début du dégagement en est le témoin.  
  • les déchirures nymphéales, elles se limitent souvent à une éraillure des petites lèvres sur leur partie antérieure. La déchirure peut être plus sévère, transfixiante, avec désinsertion, et s'étendre sur la face interne des grandes lèvres ;
  • les déchirures clitoridiennes (la capuchon ou le frein clitoridien) avec des plaies du tissus périurétral sont également possibles. Elles sont hémorragiques, souvent unilatérales. Elles peuvent filer vers le méat urinaire touchant alors le tissus périurétral. Quand elles sont réparées, il est nécessaire de cathétériser l'urètre.  

L'impact des RPC concernant l’épisiotomie (8) conduit à une politique restrictive des épisiotomies mais cela peut entrainer une augmentation des lésions périnéales (6).    

Chez les patientes ayant subi des mutilations sexuelles (excision) : les déchirures vulvaires sont plus fréquentes même avec une épisiotomie. L'accouchement par les voies naturelles n'est pas contre-indiqué chez une patiente excisée ou infibulée. En cas d'infibulation, il est nécessaire de pratiquer une incision médiane antérieure (désinfibulation) au moment du dégagement.

Quand les déchirures sont de simples éraillures, elles sont très souvent non suturées.  Mais quand elles sont de véritables déchirures, elles méritent une réfection appliquée car elles pourront devenir source de dyspareunies. Elles sont suturées par points simples séparés avec du fil à résorption rapide.  (1,7)

Les petites lèvres sont souvent déchirées, voire désinsérées sur une partie de leur longueur. Il faut alors les suturer de façon à redonner une anatomie normale à la vulve.

Quand il s'agit de déchirures antérieures, elles sont souvent dirigées vers le méat urinaire ou le clitoris. Elles peuvent saigner abondamment. Il faut les suturer en faisant attention à la proximité de l'urètre, il peut être utile dans ce cas là de mettre en place une sonde pendant la réparation.

Les soins postopératoire à apporter aux déchirures obstétricales sont les même que pour une épisiotomie. Pour les déchirures périnéales sévères, une antibioprophylaxie à large spectre est recommandée. De même, la prescription d’un laxatif est classiquement prescrite pendant une dizaine de jours. (6)

1 . 5  -  Les complications des déchirures (3)


On retrouve des complications immédiates et précoces :

  • une hémorragie liée à une suture réalisée trop tardivement ou un bilan lésionnel incomplet,
  • la douleur en lien avec des éraillures antérieures, une dysurie, un œdème,
  • un hématome puerpéral (ou thrombus génital),
  • une infection ou une désunion.

Les complications plus tardives sont :

  • des conséquences sur l’activité sexuelle avec davantage de dyspareunies dans les 6 mois après l’accouchement.
  • des conséquences sur la continence anale et le risque de fistule, en cas de périnée complet ou compliqué.  
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