Sujet traité dans le chapitre intitulé : les complications de la délivrance.
Il s'agit de pertes sanguines supérieures à 500ml d'origine génitale au-delà des 24 premières heures après l'accouchement, mais dans les jours qui suivent cet accouchement. Elles ont le plus souvent deux étiologies identifiables :
Définition
Il s’agit d’un trouble secondaire de la rétraction utérine (absence de globe de sécurité) entrainant une hémorragie génitale au-delà des 24 premières heures après l’accouchement, en général dans 2-3 premiers jours.
Etiologie
Les facteurs favorisant l’atonie utérine sont :
- Travail prolongé,
- Sur-distension utérine (macrosomie, hydramnios, gémellaire …),
- Multiparité,
- Age maternel élevé (≥ 40 ans),
- Utérus fibromateux,
- Utilisation récente de tocolytiques,
- Anesthésie profonde par halogénés.
Outre ces facteurs favorisants, l’atonie utérine peut également être due à une rétention partielle du placenta (cotylédon ou membranes) ou parfois à une anomalie de l’hémostase (maladie de Willebrand)
Diagnostic
A l'examen clinique : l'utérus est mal involué, mou et dépasse l'ombilic, mais sans signe d'endométrite (température normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la mobilisation utérine).
A l'échographie : des débris placentaires ou membraneux intra-utérins peuvent être mis en évidence.
Exploration biologique : La numération formule (NFS) peut mettre en évidence une anémie, le dosage de la C réactive protéine (CRP) est normale. Une recherche de la maladie de Willebrand doit être systématique.
Conduite à tenir
Avant tout traitement médicamenteux, il faut s'assurer de la vacuité de l'utérus avec une échographie.
Celle-ci sera éventuellement suivie d'une révision utérine prudente sous contrôle échographique car l'utérus est fragile et le risque de synéchies ultérieures est important.
- Le traitement médicamenteux repose sur :
Une hémorragie prolongée ou tardive du post-partum peut être un signe d’endométrite.
Définition
L'endométrite est une infection de l'endomètre, elle est dite "hémorragique" quand elle s'accompagne de métrorragies en plus des signes cliniques habituels de l'endométrite.
Etiologie
Les facteurs favorisants sont :
- rupture prématurée des membranes,
- hyperthermie pendant le travail,
- travail prolongé,
- manœuvres endo-utérines. (forceps, ventouse, césarienne, DA, RU)
Diagnostic
A l'examen clinique :
- utérus non involué et mou,
- fièvre à 38 - 38,5°,
- métrorragies et lochies malodorantes,
- douleurs pelviennes spontanées et/ou provoquées à la mobilisation utérine.
Les principaux germes sont : streptocoques (notamment le B responsable de 20 % des cas à lui seul), les staphylocoques et E. Coli mais souvent il s'agit d'infection poly microbienne.
Conduite à tenir
- Numération formule sanguine (NFS), C réactive protéine (CRP) et prélèvement vaginal (PV).
- Echographie pelvienne indispensable afin de vérifier la vacuité utérine et le cas échéant de définir l’importance de la rétention.
- Traitement médical, en première intention :
-- Antibiotique pour traiter la composante infectieuse de l’atonie utérine (antibiotiques à large spectre en première intention, dirigés contre le streptocoque B, les entérobactéries et les germes anaérobies) Augmentin®.
-- Traitement martial systématique, éventuellement associé à une transfusion sanguine en fonction du taux d’Hémoglobine (Hb) et de la tolérance clinique.
-- Traitement utérotonique (prostaglandines : misoprostol (Cytotec®), ou ocytocine (Syntocinon®) par voie parentérale).
-- Antalgique si nécessaire.
- Traitement chirurgical : éviter le CURETAGE du fait du risque de complications (infections secondaires, synéchies utérines, perforations utérines).
-- En cas de rétention très volumineuse ou d’échec du traitement médical de première intention => un curage digital ou à la curette mousse sous contrôle échographique en limitant au minimum l’usage de l’aspiration. est envisageable.
-- Prévoir une hystéroscopie de contrôle 1-2 mois plus tard.
Il s'agit d'une hémorragie survenant brutalement 6 à 8 semaines après l'accouchement. Il ne doit pas être confondu avec le petit retour de couches qui lui est physiologique. Ce dernier survient dans la deuxième semaine du post-partum; il peut poser un problème de diagnostic étiologique. Les saignements sont cependant peu abondants, isolés sans autres symptômes, et de courte durée.
L'examen clinique
Il est pauvre :
- absence de fièvre et de douleurs pelviennes,
- utérus involué,
- col utérin fermé,
- pertes non malodorantes.
A l'échographie,
- l'utérus est involué et vide,
- l'endomètre est fin.
L'objectif de l'examen est surtout d'éliminer une endométrite ou une rétention placentaire, rares à ce stade mais encore possibles. La prise d’une contraception progestative isolément est un facteur de risque car elle prolonge la période de carence oestrogénique et donc d’atrophie de l’endomètre.
L'étiologie infectieuse étant éliminée, la seule cause restante est l'atrophie de la muqueuse utérine.
Le traitement repose alors sur un apport complémentaire en œstrogènes :
- Soit administration d'estrogènes naturels de préférence (diminution du risque thromboembolique),
- Soit démarrage d’une contraception oestro-progestative (en l’absence d’allaitement),
- Soit au minimum arrêt transitoire des progestatifs.
