4 . 5  -  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

1. Principes du traitement  de l’hépatite chronique C

a. Mesures générales

Devant toute maladie chronique du foie, il faut éviter tous les facteurs de risque d’hépatopathie. Il faut recommander l’arrêt de l’alcool. En cas d’obésité, il faut recommander un régime hypocalorique et une activité physique régulière. Il faut prendre en charge une insulinorésistance.

La vaccination contre le VHB est recommandée.
Il s’agit d’une ALD (affection longue durée) avec prise en charge à 100 %.

Le traitement repose sur l’association  interféron alpha pégylé et ribavirine. Le taux de réponse virologique soutenue (éradication virale) est de l’ordre de 80 % en cas d’infection par un génotype 2 ou 3, et de l’ordre de 50 % en cas d’infection par un génotype 1. La réponse virale soutenue est associée à une amélioration des lésions histologiques et probablement à une diminution du risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.

Les indications du traitement doivent être modulées par l’existence de facteurs individuels tels que l’âge du malade, son état général, les chances de réponse, les comorbidités (fig. 4.6). Par ailleurs, les effets secondaires et la diminution de la qualité de vie pendant le traitement doivent être pris en compte. Le bénéfice du traitement n’est pas prouvé pour les malades atteints d’hépatite chronique minime.

En présence d’une cirrhose, dans tous les cas il faudra effectuer une endoscopie œso-gastro-duodénale à la recherche de signes d’hypertension portale (varices œsogastriques, gastropathie) dans le but de mettre en œuvre un traitement préventif des hémorragies digestives ; et une surveillance par une échographie abdominale tous les 6 mois avec un dosage de l’alphafœtoprotéine pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire.

Fig. 4.6. Hépatite chronique C : indication au traitement

2. Effets secondaires des interférons  et interférons pégylés

Les effets secondaires sont fréquents, nombreux, mais généralement peu graves et réversibles à l’arrêt du traitement.

Le plus fréquent est le syndrome pseudo-grippal (fièvre, arthralgies, céphalées, frissons). Il est habituellement modéré et bien contrôlé par le paracétamol.

Certains effets secondaires rares peuvent être graves et doivent être anticipés comme les troubles psychiatriques. Une dépression peut survenir dans environ 10 % des cas. Celle-ci doit être dépistée et traitée car elle peut avoir des conséquences graves (tentative de suicide).

Une hypo- ou une hyperthyroïdie peut se déclarer. Le traitement par IFN est contre-indiqué pendant la grossesse.

3. Effets secondaires de la ribavirine

Le principal effet secondaire de la ribavirine est l’anémie. La ribavirine est contre-indiquée pendant la grossesse. Un moyen de contraception efficace est nécessaire avant la mise en route et pendant le traitement.

4. Surveillance du traitement

La surveillance repose sur l’efficacité du traitement et sa tolérance.

Concernant l’efficacité, la  réponse virologique (disparition de l’ARN viral) doit être évaluée à la fin du traitement et 6 mois après son arrêt par une technique qualitative sensible. L’absence d’ARN viral détectable 6 mois après l’arrêt du traitement caractérise la  réponse virologique soutenue (RVS). Cela correspond à une guérison définitive (sauf en cas de cirrhose où il faudra continuer à effectuer le dépistage du carcinome hépatocellulaire).

Concernant la tolérance du traitement, le  syndrome pseudo-grippal peut être prévenu par une prise de paracétamol contemporaine de l’injection (sans dépasser 3 g par jour).

En cas de troubles dépressifs, la poursuite du traitement associée à la prescription d’antidépresseurs doit être discutée au cas par cas après avis spécialisé, en fonction des symptômes psychiatriques, de la sévérité de l’atteinte hépatique et des facteurs prédictifs de réponse au traitement antiviral.

Une numération formule sanguine avec dosage des plaquettes sera réalisée une fois par mois à la recherche d’une anémie, neutropénie ou thrombopénie, auquel cas une adaptation de la posologie sera réalisée. En cas d’anémie, on peut avoir recours à une prescription d’érythropoïétine.
Une surveillance mensuelle des ?-HCG et trimestrielle de la créatininémie et de l’uricémie est recommandée.

Les complications  thyroïdiennes à type d’hyper- ou d’hypothyroïdie sont fréquentes, nécessitant un dosage de la TSH tous les 3 mois, et 1 fois par mois en cas d’anomalies préexistantes.

(4) Prise en charge de l’hépatite chronique C.
(5) Traitement de l'hépatite C.

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