5  -  Traitement

Le traitement est d’abord celui de la cause, si c’est possible. Les anti-émétiques ne sont indiqués que si les vomissements ne peuvent être supprimés par le traitement de leur cause. Certaines situations doivent conduire à une hospitalisation.

A. Indications à l’hospitalisation en urgence

Les situations qui doivent conduire à une hospitalisation en urgence sont :
– urgences médicales, obstétricales ou chirurgicales ;
– troubles hydro-électrolytiques (déshydratation) nécessitant une correction par voie parentérale ;
– troubles de la conscience (attention aux risques d’inhalation du contenu gastrique) ;
– impossibilité de réhydratation par voie orale ;
– impossibilité de prendre un traitement indispensable par voie orale (ex : anticoagulants) ;
– décompensation d’une affection associée ;
– complication des vomissements.

(2) Primperan et risque de syndrome extrapyramidal chez l'enfant.

B. Traitement symptomatique

Réhydratation per os ou IV et corrections d’éventuels troubles hydro-électrolytiques.

Pose d’une sonde gastrique d’aspiration s’il existe un risque d’inhalation, notamment en cas de troubles de la conscience ou si les vomissements sont abondants ou en cas d’urgence chirurgicale (occlusion) ; en cas de coma, une intubation trachéale peut être nécessaire pour protéger les bronches (en attendant l’intubation, mettre le malade en position latérale de sécurité).

Surveillance fondée sur les signes cliniques de déshydratation, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la diurèse et sur l’ionogramme sanguin avec créatininémie.

Médicaments à visée symptomatique antiémétique :
– métoclopramine (Primpéran) : neuroleptique de la famille des benzamides. Stimule la motricité gastrique et effet central. A un effet anti-dopaminergique central et périphérique ; et cholinergique central et périphérique via l’activation d’un récepteur 5-HT4. Bloque les récepteurs 5-HT3 à forte dose. Effets secondaires fréquents (10-20 %), notamment à forte dose et dans les traitements prolongés : effet sédatif, gynécomastie, galactorrhée, aménorrhée (augmentation de la prolactinémie), syndrome extrapyramidal avec dystonie et dyskinésies aiguës ou tardives.
Dose :  5-40 mg/j  per os ou IV/im.
Contre-indications : antécédent de dyskinésie tardive liée aux neuroleptiques, phéochromocytome, consommation d’alcool, association à la lévodopa. En cas de vomissements en rapport avec une hépatopathie (notamment une hépatite grave), l’utilisation des antiémétiques neuroleptiques doit être proscrite ;
– dompéridone (Motilium) : neuroleptique de la famille des butyrophénones. Stimule la motricité gastrique. Passe peu la barrière hématoencéphalique. Effets secondaires centraux plus rares que le métoclopramide mais a les mêmes effets sur la sécrétion de prolactine.
Dose : 10-80 mg/j per os ou sublingual ;
– métopimazine (Vogalène) : classe des phénothiazines. Activité anti-dopaminergique élective en raison d’un très faible passage hémato-encéphalique.
Dose : 15-30 mg/j per os ou sublingual, 10-20 mg/j IV/im.

C. Traitement et prévention des vomissements induits par la chimiothérapie

La prévention dépend du risque émétique de la chimiothérapie et repose sur la combinaison des classes thérapeutiques suivantes :
– anti 5-HT3 : granisétron, ondansétron, tropisétron, dolasétron (Kytril, Zophren…). Effets secondaires fréquents : céphalées, constipation, bouffées de chaleur, flushs ;
– aprépitant (Emend) : antagoniste sélectif à haute affinité pour les récepteurs de la substance P neurokinine 1 (NK1). Effets secondaires fréquents : fatigue, constipation, augmentation des transaminases ;
– corticostéroïdes ;
– métoclopramide.

(2) Prise en charge des nausées et des vomissements chez les patients cancéreux.
(3) Prise en charge des nausées et des vomissements durant la grossesse.

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