3 - Interrogatoire et examen clinique

L’interrogatoire qui est le temps principal de l’examen doit préciser :

– le mode de début de la diarrhée : le début soudain de la diarrhée sur fond de transit normal élimine les exacerbations de diarrhées chroniques fluctuantes, souvent de nature fonctionnelle ;
– le contexte épidémique et en particulier l’existence d’autres cas dans l’entourage, les éventuels comportements alimentaires à risque (tableau 15.I), et la notion de voyage récent ;
– toutes les prises médicamenteuses au moment de l’examen et dans les 2 mois précédents, en particulier :

les antibiotiques (une diarrhée survenant pendant un traitement antibiotique et dans les 2 mois après son arrêt est par définition une « diarrhée des antibiotiques », de prise en charge diagnostique et thérapeutique spécifique),
tout médicament récemment introduit qui peut être cause de diarrhée par effet pharmacologique (ex : colchicine, olsalazine) ou par d’autres mécanismes, tels qu’une colite microscopique médicamenteuse, dont le début peut être soudain et retardé jusqu’à 2 mois après le début du traitement responsable (ex : lansoprazole, veinotoniques, ticlopidine, sertraline, etc.). Dans ces cas, l’interruption du traitement responsable permet la guérison rapide de la diarrhée ;

– les caractéristiques des selles, en particulier leur éventuel caractère abondant cholériforme et la présence ou non d’un syndrome dysentérique ;
– les terrains à risque, en particulier les valvulopathies à risque d’endocardite et les situations d’immunodépression avérée (infection par le VIH avec moins de 200 lymphocytes CD4/mm3, chimiothérapie anti-cancéreuse en cours, déficit immunitaire congénital) ;
– les signes associés : douleurs abdominales (spasmes banals précédant les selles ou douleurs localisées), fièvre, signes articulaires, cutanés, etc.

Tableau 15.1. Principaux risques d’intoxication ou d’infection intestinale en fonction des aliments récemment ingérés

L’examen physique cherche en principe des signes de gravité de la diarrhée :

– syndrome septicémique (fièvre supérieure à 39 °C ou hypothermie, frissons), avec au maximum un tableau de choc septique ;
– la pesée du malade permet de mesurer la perte de poids soudaine du patient et de l’exprimer en pourcentage du poids habituel. Les pertes digestives par diarrhée comportent de l’eau (environ 200 mL d’eau par selle au cours des diarrhées aqueuses cholériformes), du sodium (environ 50 mmol/L), du potassium et des bicarbonates. Les vomissements aggravent les pertes et limitent les apports. À l’examen, on cherche donc des signes de :

déshydratation extracellulaire : soif, oligurie, hypotension artérielle d’abord orthostatique (pincement de la tension) et tachycardie, veines jugulaires plates en position semi-assise, pli cutané, cernes périorbitaires, hypotonie des globes oculaires. Biologiquement, il existe une hémoconcentration (hématocrite > 50 %), une hyperprotidémie, une insuffisance rénale fonctionnelle avec natriurèse effondrée ; une acidose (perte en bicarbonates) avec hypokaliémie paradoxale (perte en potassium) est possible,
plus rarement, déshydratation globale, avec, en plus des signes de déshydratation extracellulaire, des muqueuses sèches (face inférieure de la langue), et parfois des troubles de la vigilance.

Au maximum est réalisé un tableau de choc hypovolémique avec pression artérielle systolique < 90 mmHg, tachycardie > 120/min avec pouls filant, oligurie, marbrures cutanées, temps de recoloration cutanée > 3 secondes, extrémités froides et pâles.

L’examen physique de l’abdomen est le plus souvent normal ou ne met en évidence qu’une sensibilité diffuse à la palpation abdominale. Rarement, il peut mettre en évidence :

– une sensibilité élective, voire une défense de la fosse iliaque droite qui font évoquer une inflammation iléo-colique droite ;
– un météorisme abdominal permanent et douloureux faisant évoquer une dilatation colique aiguë, compliquant elle-même une colite infectieuse ;
– des signes extra-digestifs (éruption cutanée, signes articulaires, etc.).

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