7  -  Traitement

A. Traitement à visée curative

1. Principes du traitement

a. Chirurgie

L’intervention de choix est l’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire stomachique) et plastie gastrique. L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. C’est un geste chirurgical lourd nécessitant une double voie d’abord abdominale et thoracique gauche. Il sera au mieux fait en service spécialisé doté d’une réanimation chirurgicale.

(2) Traitement par vidéo-chirurgie des diverticules de l'oesophage thoracique.

b. Radio-chimiothérapie concomitante

Ce traitement consiste en une irradiation ne dépassant pas 50 Gray (en 5 semaines) associée à une chimiothérapie (5 fluorouracile + cisplatine), 2 cures pendant la radiothérapie puis 2 cures après la radiothérapie.

c. Traitements endoscopiques

Le traitement endoscopique à visée curative est réservé aux tumeurs superficielles. Il n’est réalisable qu’après un bilan complet et en particulier une échoendoscopie. Une dysplasie de haut grade (cancer  in situ) contrôlée à deux endoscopies successives, et confirmée par deux anatomopathologistes, est la situation idéale relevant d’un traitement endoscopique. Deux grandes techniques endoscopiques sont disponibles :

– les traitements par résection : mucosectomie, résection du plan muqueux qui permet l’analyse histologique du prélèvement ;
– les traitements de destruction par photothérapie dynamique, radiofréquence ou plasma argon qui détruisent la muqueuse pathologique et permettent en association à un traitement par inhibiteur de la pompe à protons une cicatrisation sur le mode malpighien normal.

(2)Antisecrétoires gastriques, indications chez l’adulte.

d. Le support nutritionnel

Il est suivi par un(e) diététicien(ne) pour définir l’apport calorique quotidien, l’administration de repas enrichis avec éventuellement des aliments mixés et si nécessaire (perte de poids ou dysphagie importante), alimentation par sonde nasogastrique ou gastrostomie. Le support nutritionnel est essentiel en préopératoire si une intervention chirurgicale est envisagée, car la morbidité est directement corrélée à l’état de dénutrition.

2. Indications

Cancers Stade I
Les traitements endoscopiques sont privilégiés (mucosectomie, photothérapie dynamique, ou autre méthode de destruction). En cas de récidive ou d’échec du traitement endoscopique ou si l’examen de la pièce anatomo-pathologique montre un envahissement plus important que prévu, une résection chirurgicale doit être envisagée. La radio-chimiothérapie n’est indiquée qu’en cas de contreindication opératoire.

Cancers Stade II
La chirurgie doit être systématiquement envisagée. Elle est précédée d’une chimiothérapie ou d’une radio-chimiothérapie.

Cancers Stade III
La radio-chimiothérapie de première intention est recommandée pour les cancers épidermoïdes. Pour les adénocarcinomes, la chirurgie précédée de chimiothérapie ou la radio-chimiothérapie de première intention sont réalisables.

3. Surveillance

La surveillance après traitement à but curatif comprend :
– un examen clinique tous les 6 mois pendant 3 ans ;
– après radio-chimiothérapie exclusive : endoscopie œsophagienne avec biopsies tous les 4 à 6 mois pendant la première année. Aucun autre examen systématique n’est recommandé en dehors d’un protocole de recherche ;
– les examens sont à visée de dépistage d’un second cancer : l’endoscopie œsophagienne tous les 1 à 2 ans apparaît justifiée en cas d’endobrachy-œsophage persistant ;
– 1 fois par an : examen ORL, endoscopie bronchique, à la recherche d’un cancer métachrone, en cas de cancer épidermoïde chez les patients volontaires pour un programme de dépistage ;
– une aide au sevrage d’alcool et de tabac doit être proposée.

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