• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les éléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique ?
      • 1.1 - Interrogatoire
      • 1.2 - Examen clinique
      • 1.3 - Examens complémentaires
    • 2 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?
      • 2.1 - Le syndrome intermenstruel
      • 2.2 - Le syndrome prémenstruel
      • 2.3 - Dysménorrhée ou algoménorrhée
        • 2 . 3 . 1 - Les algoménorrhées essentielles
        • 2 . 3 . 2 - Les algoménorrhées « organiques »
        • 2 . 3 . 3 - Traitement des algoménorrhées
    • 3 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?
      • 3.1 - Les douleurs extragénitales
      • 3.2 - Les douleurs d'origine génitale
        • 3 . 2 . 1 - Les douleurs avec lésion organique
        • 3 . 2 . 2 - Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles
    • 4 - Quelles sont les principales causes de douleurs pelviennes aiguës ?
    • 5 - Tableau des étiologies des algies pelviennes aiguës
    • 6 - Stratégie diagnostique
    • 7 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?

Quoi de plus banal, en consultation gynécologique, qu'une femme venant se plaindre de « douleurs des ovaires » ? La démarche diagnostique, souvent longue, s'appuiera sur un interrogatoire précis, sur l'examen clinique complet et, à la demande, sur des examens complémentaires dont le terme ultime est la cœlioscopie. Il importe en premier lieu d'éliminer les causes extragénitales.

3 . 1  -  Les douleurs extragénitales

Projetées au niveau du pelvis, elles peuvent avoir une origine digestive, urinaire ou rhumatologique.

1. Les douleurs d'origine digestive : Il peut s'agir d'une colite segmentaire, ou d'une colite diffuse chronique où la douleur suit le cadre colique et s'accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la douleur peut être rapportée à une anomalie anorectale (hémorroïdes, fissure anale, fistule méconnue). De telles maladies seront confiées au gastroentérologue.

2. Les douleurs d'origine urinaire : L'infection urinaire et la colique néphrétique sont responsables de symptômes douloureux aisément rapportés à leur cause. Beaucoup plus difficile est le diagnostic de certaines cystites vraies, bactériennes ou parasitaires, imposant un bilan urologique précis.

La « cystalgieDéfinitionDouleur de la vessie d'origine nerveuse. à urines claires » est très particulière et s'observe chez la femme jeune ou plus souvent en période ménopausique. Elle se manifeste par des cystalgies associées à une pollakiurie avec des urines stériles. Le traitement hormonal local et la psychothérapie en viennent, en règle, à bout.

3. Les douleurs d'origine rhumatologique : Elles ont pour origine les parois ostéoarticulaires du bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l'origine rhumatologique de ces syndromes douloureux est parfois orienté par l'existence de névralgies sciatiques, voire plus rarement de névralgies obturatrices, honteuses internes ou crurales.

3 . 2  -  Les douleurs d'origine génitale

Dans le cadre de ces douleurs chroniques (qui exclut les pelvipéritoniteDéfinitionInfection des organes reproducteurs féminins (utérus, trompes de Fallope, ovaires), qui peut se propager à travers les tubes, dans le bassin autour de l'utérus, de la vessie et le gros intestin. L'infection provoque une inflammation. L'infection est plus fréquente chez les jeunes femmes, celles qui ont un nouveau partenaire, et ceux qui n'utilisent pas de préservatifs. Occasionnellement, l'infection de l'utérus (endométrite) et les trompes de Fallope (salpingite) arrive seule, mais si l'utérus est infecté, les tubes sont susceptibles d'être infectés, et vice-versa.s, les salpingites aiguës et la grossesse extra-utérine…), on doit distinguer les douleurs avec lésions organiques, et celles où l'enquête minutieuse ne retrouve aucun support anatomique et où la douleur pelvienne est dite « essentielle ».

3 . 2 . 1  -  Les douleurs avec lésion organique

Nombre de ces lésions organiques ne peuvent être décelées que par des examens complémentaires, voire une exploration cœlioscopique.

• Les infections « péri-utérines chroniques » :
  • Elles sont responsables de douleurs pelviennes au long cours,
  • Secondaires à une salpingite, un avortement septique ou à une complication infectieuse de l'accouchement, ces infections chroniques sont la rançon habituelle des pelvipéritonites insuffisamment traitées,
  • L'évolution est marquée par des poussées subaiguës fébriles,
  • Leur traitement est très difficile. Il comporte d'abord, après un bilan cœlioscopique des lésions, une cure antibiotique à haute dose qui sera poursuivie longtemps (au moins un mois), les corticoïdeDéfinitionCorticoïde et corticostéroïde : Hormone stéroïde naturelle sécrétée chez les êtres humains par la glande corticosurrénale.s et le repos,
  • Cependant, lorsque la douleur pelvienne constitue une gêne dans la vie familiale et sociale, on peut arriver, après échec des autres thérapeutiques, à proposer la chirurgie : la salpingectomieDéfinitionAblation chirurgicale des trompes de Fallope., voire l'hystérectomieDéfinitionActe chirurgical qui consiste à enlever tout ou une partie de l'utérus. On parle d'hystérectomie totale si elle comprend le corps et le col utérins (avec annexectomie (hystérectomie non conservatrice)). Elle est dite subtotale si on laisse en place le col utérin. On dit aussi hystérectomie « conservatrice » ou « interannexielle » si les ovaires et les trompes de Fallope sont laissés en place. avec castration lorsque l'âge l'autorise, permettent alors, et elles seules, de contrôler ce syndrome douloureux.

• L'endométriose pelvienne :
  • Elle est responsable, on l'a vu, de douleurs rythmées par le cycle à type d'algoménorrhée. En fait, la douleur pelvienne est souvent banale, sans chronologie précise, ressemblant à celle que l'on voit dans les infections génitales chroniques,
  • Seul le bilan cœlioscopique de cette douleur permet de distinguer avec certitude endométriose et infection.

• Les dystrophies ovariennes polykystiques :
  • Elles sont secondaires à une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse,
  • Contrairement au syndrome des ovaires polykystiques (de type I ou II), ces dystrophies s'accompagnent de douleurs très variables. Il peut s'agir d'algoménorrhées secondaires, d'un syndrome prémenstruel ; une dyspareunie est possible,
  • Le diagnostic est difficile, la cœlioscopie n'est pas d'un grand intérêt, sauf pour identifier la lésion à l'origine du syndrome ; l'hyperandrogénieDéfinitionExcès d'hormones mâles (androgènes) chez la femme, provoquant une virilisation. est inconstante,
  • L'échographie permet d'orienter le diagnostic,
  • Le traitement repose sur la mise au repos de l'ovaire par les œstroprogestatifs, très efficaces sur la douleur ; le traitement sera poursuivi pendant un an au moins.

• Les malpositions utérines :
  • Les prolapsusDéfinitionProlapsus ou descente d'organes : Déplacement anormal d'un ou de plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas. (voir prolapsus) sont très rarement source de douleurs pelviennes plutôt de pesanteur. C'est l'hystéroptoseDéfinitionDescente dans le petit bassin, de l'utérus, due au relâchement de ses moyens d'immobilisation dans l'abdomen. qui est responsable de la pesanteur pelvienne douloureuse exagérée à la station debout. Le diagnostic est évident. Le traitement est chirurgical,
  • Les rétrodéviations utérines, associant de façon variable rétrodéviation et rétroflexion, sont trop souvent données comme cause d'un syndrome algique pelvien. La plupart de ces malpositions n'entraînent aucun trouble, ni douleur, ni dysménorrhée, ni stérilitéDéfinitionÉtat involontaire d'un individu inapte à concevoir un enfant. (voir stérilité), ni infertilité. En effet, si l'on exclut la dysménorrhée des rétroflexions marquées de la jeune fille, deux types seulement de rétrodéviations sont à l'origine de douleurs pelviennes :
    • Les rétro-déviations fixées par des adhérences, qu'il s'agisse de séquelles inflammatoires ou de foyers endométriosiques.
    • La rétrodéviation du syndrome de Master et Allen ; ce syndrome se caractérise par :
    • Son étiologie : accouchement traumatique d'un gros enfant ou forcepsDéfinitionInstruments d'extraction du fœtus hors des voies génitales lors d'un accouchement. maladroit et brutal. Ses lésions anatomiques : rupture des éléments conjonctifs des ligaments de Mackenrodt se manifestant par une déchirure verticale du feuillet postérieur du ligament large,
    • Son tableau clinique : la douleur pelvienne est permanente, exagérée à la fatigue et à la station debout. Il existe une dyspareunie très pénible, avec une douleur rémanente persistant plusieurs heures après le rapport sexuel. Au toucher, le col est extrêmement mobile. Le corps utérin est en rétroversion, très douloureux à la mobilisation,
    • La cœlioscopie confirme le diagnostic en montrant, outre la déchirure du feuillet postérieur du ligament large, la varicocèleDéfinitionDilatation variqueuse (varices) des veines du cordon spermatique (situées dans les bourses, au-dessus et autour de chaque testicule). 15 % de la population masculine et 4 hommes sur 10 consultant pour hypofertilité ou stérilité en seraient touchés. Une relation directe entre varicocèle et infertilité est évoquée car il existe plus d'anomalies de la spermatogenèse en raison d'une probable augmentation de la température locale et d'une hypoxie relative du testicule en raison de la stase veineuse. des veines utéropelviennes et les troubles vasculaires de l'utérus qui est gros, marbré, violacé par endroits,
    • Le traitement est chirurgical, réalisant une véritable panligamentopexieDéfinitionIntervention chirurgicale qui consiste à replacer l'utérus dans sa position normale, penchée vers l'avant (antéversion). La ligamentopexie, en raccourcissant les ligaments ronds qui maintiennent l'utérus, vise à corriger les bascules vers l'arrière de cet organe (rétroversion, rétrodéviation), qui entraînent parfois des douleurs du petit bassin, surtout pendant les règles ou pendant les rapports sexuels, et peuvent être à l'origine d'une stérilité., avec raccourcissement des ligaments ronds, dans le but d'orienter l'utérus en avant, exclusion de Douglas ou douglassectomieDéfinitionAblation du cul-de-sac de Douglas. vraie. Les résultats de cette chirurgie sont habituellement bons.

• Enfin, les formes évoluées de cancer du col utérin ou du corps utérin :
  • Le diagnostic ne présente malheureusement pas de difficultés ; l'utérus est fixé, saignant au TV ; le diagnostic repose sur la biopsie. Le traitement est palliatif le plus souvent.

3 . 2 . 2  -  Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles

Dans un cas sur cinq, la douleur ne comporte aucun substratum anatomique macroscopique ou microscopique. On se trouve en présence de douleurs psychogènes relevant de la médecine gynécologique psychosomatique. Le profil psychologique de ces patientes est bien particulier :

• Comportement souvent hystérique,
• Existence de conflits conjugaux,
• Existence de problèmes sexuels aggravés par les traumatismes de la vie affective (divorce, abandon) et de la vie génitale (accouchement, avortement). La douleur ne vient que solliciter l'attention affective de l'entourage.

Après vérification du caractère psychogène des douleurs, ces femmes seront confiées à un psychothérapeute avec un succès quasi-constant.