• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les éléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique ?
      • 1.1 - Interrogatoire
      • 1.2 - Examen clinique
      • 1.3 - Examens complémentaires
    • 2 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?
      • 2.1 - Le syndrome intermenstruel
      • 2.2 - Le syndrome prémenstruel
      • 2.3 - Dysménorrhée ou algoménorrhée
        • 2 . 3 . 1 - Les algoménorrhées essentielles
        • 2 . 3 . 2 - Les algoménorrhées « organiques »
        • 2 . 3 . 3 - Traitement des algoménorrhées
    • 3 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?
      • 3.1 - Les douleurs extragénitales
      • 3.2 - Les douleurs d'origine génitale
        • 3 . 2 . 1 - Les douleurs avec lésion organique
        • 3 . 2 . 2 - Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles
    • 4 - Quelles sont les principales causes de douleurs pelviennes aiguës ?
    • 5 - Tableau des étiologies des algies pelviennes aiguës
    • 6 - Stratégie diagnostique
    • 7 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1  -  Quels sont les éléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique ?

1 . 1  -  Interrogatoire

Il permet d'identifier les deux principaux éléments d'orientation :

• l'intensité de la douleur : douleur aiguë, douleur chronique.
• la périodicité de la douleur par rapport aux règles : syndrome prémenstruel, dysménorrhéeDéfinitionMenstruations difficiles et douloureuses, survenant généralement au deuxième jour des règles, puis s'aggravant progressivement. On distingue les dysménorrhées primaires correspondant à des perturbations du cycle ovulatoire non associées à une atteinte des organes reproducteurs, des dysménorrhées secondaires appelées également dysménorrhées acquises qui sont des règles douloureuses dues à une véritable maladie, c'est-à-dire à une lésion des organes reproducteurs., syndrome intermenstruel.

Les autres caractéristiques des douleurs seront précisées :

• allure évolutive, position antalgique, efficacité de certaines classes d'antalgiques,

• siège, irradiations,

• type : tiraillement, déchirures (torsion d'annexe), coup de poing, pesanteur,

• facteurs déclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunieDéfinitionDyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensité variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systématique lors du premier rapport vaginal due au déchirement de l'hymen. Elle devient en revanche incapacitante lorsqu'elle a lieu à tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent être les symptômes de pathologies le plus souvent bénignes mais parfois graves, aussi est-il fortement conseillé de demander l'avis d'un médecin gynécologue qui, seul, pourra répondre à toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un traitement. profonde), après un accouchement (syndrome de Master-AllenDéfinitionDouleur pelvienne permanente, exagérée en position debout et en cas de fatigue. Il existe également une dyspareunie balistique (douleur lors des rapports sexuels, notamment lorsque le pénis est introduit le plus profondément possible) et une hypermobilité douloureuse du col lors de l'examen clinique. La cause généralement à l'origine de ce syndrome est un accouchement traumatique d'un gros bébé ou d'un traumatisme, entrainant des lésions anatomiques : rupture conjonctive des ligaments utéro-sacrés et déchirure du ligament large. La cœlioscopie confirme le diagnostic. Le traitement est chirurgical et consiste à raccourcir les ligaments ronds.), un curetage (synéchieDéfinitionAdhérence cicatricielle de deux surfaces ulcérées.s, endométriteDéfinitionInfection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endo-utérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie). L'endométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent d'éviter l'extension de l'infection au péritoine et au pelvis.), une intervention chirurgicale (adhérences),

• signes d'accompagnement :
  • urinaires : dysurieDéfinitionDifficulté à l'évacuation de la vessie. La dysurie est souvent méconnue car indolore et d'installation progressive. On décrit la dysurie d'attente, initiale au début de la miction, et la dysurie de poussée, parfois terminale. Cette dysurie s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction., brûlures mictionnelles,
  • digestifs,
  • dyspareunie : superficielle ou profonde,
  • infectieux,
  • troubles du cycle menstruel,
  • troubles sexuels,
  • contexte de conflit social, familial, professionnel…

Les antécédents :

• familiaux : pathologie digestive, cancers familiaux, histoire gynécologique,
• personnels :
  • médicaux : hépatiques, urinaires, digestives, médicaments, toxicomanie (voir toxicomanie),
  • chirurgicaux : appendicectomie…
  • gynécologiques : MST (voir maladies sexuellement transmissibles), salpingite, herpèsDéfinitionMaladie virale chronique responsable d'éruptions cutanées récidivantes et portée par le virus « Herpes simplex ». Elle représente également la première cause d'ulcérations génitales en Europe principalement. L'herpès génital favorise la transmission du virus du sida. Affection récidivante et douloureuse, l'herpès génital est responsable du redoutable herpès néonatal. Cette maladie, vécue péniblement sous quelque forme que ce soit, ne peut jamais être totalement guérie et impose donc au porteur de prendre des précautions, y compris en dehors des crises (il reste potentiellement contagieux). L'herpès est une maladie considérée comme bénigne chez les sujets en bonne santé, elle peut se révéler très sérieuse chez les sujets présentant un déficit immunitaire, chez les nourrissons ou chez les femmes enceintes. génital (voir herpès, herpès simplex (HSV), herpès (dermatologie) et herpès (pédiatrie)), infertilité… (contrôle régulier des FCVDéfinitionFrottis Cervico-Vaginal (voir frottis cervico-vaginal) ),
  • obstétricaux : FCSDéfinitionFausse Couche Spontanée, GEU, complications gravidiques et obstétricales…

1 . 2  -  Examen clinique

Il comporte :

• l'examen général :
  • âge,
  • syndrome fébrile,
  • contexte psychique,
  • abdomen :
    • douleur, défense, contracture ?
    • de l'hypochondreDéfinitionHypochondre ou hypocondre : Région gauche ou droite de l'abdomen, située directement sous le diaphragme. droit +/– signe de MurphyDéfinitionSigne clinique qui peut être identifié à l'examen physique ou à l'échographie. Il est mis au point par le chirurgien américain John Benjamin Murphy à la fin du 19e siècle. Pour évaluer le signe de Murphy, le médecin palpe profondément sous le rebord costal droit au niveau de la ligne médio-claviculaire. Il demande ensuite au patient de prendre une inspiration profonde. Le test est positif si la douleur au site de la palpation empêche le patient de terminer son inspiration. Cette douleur est due au contact de la vésicule biliaire sensible avec les doigts du médecin lorsqu'elle est poussée vers le bas par la descente du diaphragme lors de l'inspiration profonde. (=> foie, vésicule, périhépatiteDéfinitionPérihépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : Péritonite se localisant sur l'hypocondre droit. D'origine vénérienne, le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est par ce fait associé à plusieurs IST, comme la blennorragie. Il se manifeste par des douleurs de l'hypocondre droit (avec ou sans fièvre) et des douleurs abdomino-pelviennes ou abdominales diffuses. Le traitement approprié contre l'IST qui a déclenché le syndrome permet d'en stopper la source. Pour lutter contre le syndrome en lui-même, on peut utiliser de la tétracycline.), cadre colique (colite spasmodique), FID (appendicite)…
  • fosses lombaires : douleur à la pression ou à l'ébranlement des fosses lombaires, recherche d'un contact lombaire,
  • ostéo-articulaire : douleur au niveau de la symphyse pubienneDéfinitionArticulation antérieure du bassin, entre les os iliaques. C'est un tissu fibro-cartilagineux, situé en avant de la vessie et au-dessus des organes génitaux ; pour la femme, il est au-dessus de la vulve et pour l'homme au-dessus du pénis. Chez les mâles, le ligament suspenseur du pénis s'attache à la symphyse pubienne. Chez les femelles, la symphyse pubienne est intimement reliée au clitoris., colonne vertébrale, signe de LasègueDéfinitionSigne clinique qui peut être mis en évidence dans la sciatalgie par hernie discale au niveau des vertèbres lombaires L4-L5 ou L5-S1. Le patient est allongé sur le dos (décubitus dorsal). Le thérapeute soulève alors la jambe tendue jusqu'à ce que le patient décrive une douleur irradiant depuis le dos (au niveau de la racine) jusque dans le pied, identique à la douleur (sciatalgie) dont il souffre. On peut sensibiliser la technique en imprimant également une dorsiflexion à la cheville. On note le degré d'élévation à partir duquel la douleur a été déclenchée, servant ainsi de repère clinique pour constater l'évolution d'une sciatique. Il existe parfois un signe controlatéral de Lasègue qui est un argument de gravité. La douleur du membre atteint est alors déclenchée par le soulèvement du membre sain.…

• L'examen gynécologique : donne assez peu de renseignement dans les douleurs chroniques plus performant dans les douleurs aiguës.
  • inspection de la vulve
  • inspection (+/– examen ) des glandes de BartholinDéfinitionChez la femme, glandes qui sont situées de chaque côté de la moitié postérieure de la vulve, dans l'épaisseur des grandes lèvres. Par la sécrétion de cyprine, elles participent à la lubrification du vagin. Chaque glande mesure de 10 à 15 mm de longueur, 8 mm de hauteur et 5 mm d'épaisseur. Elles pèsent environ 4 à 5 grammes. et des glandes de SkeneDéfinitionChez la femme, glandes diffuses situées tout le long de l'urètre. Au moment de l'orgasme, ces glandes ont pour fonction de sécréter un liquide, translucide comme de l'eau, par deux petits orifices situés près du méat urinaire. Ce liquide n'est pas de l'urine. Les glandes de Skene se gorgent plus ou moins en liquide durant la phase d'excitation. Le volume émis peut donc être faible et passer inaperçu. Il peut aussi être important et être éjecté alors avec vigueur : c'est l'éjaculation féminine. L'orgasme ne se traduit pas nécessairement par cette émission de liquide, et l'émission de ce liquide n'est pas non plus nécessairement liée à un orgasme.
  • spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) : col, glaire cervicaleDéfinitionSécrétion de glycoprotéines produite par les glandes du canal cervical en période pré-ovulatoire (fin de phase folliculaire). Elle assure plusieurs fonctions : condamner la cavité utérine en dehors de la période ovulatoire et ainsi la protéger contre les intrusions de germes pouvant être pathogènes ; protéger les spermatozoïdes contre les conditions hostiles du vagin (en effet, le pH du vagin est acide et toxique pour les spermatozoïdes tandis que le pH de la glaire est légèrement basique) ; fournir un appoint énergétique aux spermatozoïdes., vagin ( tumeur, inflammation, infection), (FCV)
  • TV :
    • taille, position, douleur au niveau de l'utérus, hypermobilité (déchirure des ligaments de l'utérus),
    • au niveau des annexes (culs-de-sac latéraux du vagin), présence d'un masse, d'un empâtement, d'une douleur,
    • au niveau du cul-de-sac de DouglasDéfinitionCul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du péritoine entre l'utérus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-sac de Douglas est l'endroit où s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par accident dans la cavité péritonéale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrémité inférieure de la cavité péritonéale, entre la face postérieure de la vessie et la face ventrale du rectum., présence d'une masse, d'un empâtement, d'une douleur, d'un nodule (endométrioseDéfinitionPrésence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine (cavité péritonéale et ovaire). L'endométriose est une maladie bénigne mais incurable, encore mystérieuse pour la communauté médicale. Ni son origine, ni son remède ne sont déterminés à ce jour, bien que plusieurs hypothèses aient été émises (notamment le rôle du reflux d'endomètre par les trompes de Fallope dans la cavité pelvienne, lors des règles). 80 % des endométrioses ont une localisation ovarienne. Les lésions d'endométriose, outre la sphère gynécologique, peuvent également se situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent.).
  • +/– TR : renseignements proches du TV (intérêt en cas de suspicion d'endométriose, de cancers et chez la jeune fille).

1 . 3  -  Examens complémentaires

Les examens réalisés assez facilement sont :

• NFS, VS, CRP
• PV,
• β-hCG,
• Échographie pelvienne.

D'autres examens seront réalisés en fonction du contexte et des éléments d'orientation tirés de l'examen clinique (interrogatoire).