• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les éléments d'orientation diagnostique tirés de l'examen clinique ?
      • 1.1 - Interrogatoire
      • 1.2 - Examen clinique
      • 1.3 - Examens complémentaires
    • 2 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?
      • 2.1 - Le syndrome intermenstruel
      • 2.2 - Le syndrome prémenstruel
      • 2.3 - Dysménorrhée ou algoménorrhée
        • 2 . 3 . 1 - Les algoménorrhées essentielles
        • 2 . 3 . 2 - Les algoménorrhées « organiques »
        • 2 . 3 . 3 - Traitement des algoménorrhées
    • 3 - Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ?
      • 3.1 - Les douleurs extragénitales
      • 3.2 - Les douleurs d'origine génitale
        • 3 . 2 . 1 - Les douleurs avec lésion organique
        • 3 . 2 . 2 - Les douleurs sans lésions organiques dites essentielles
    • 4 - Quelles sont les principales causes de douleurs pelviennes aiguës ?
    • 5 - Tableau des étiologies des algies pelviennes aiguës
    • 6 - Stratégie diagnostique
    • 7 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Quels sont les principaux tableaux cliniques de douleurs pelviennes chroniques cycliques ?

La première question est : s'agit-il de douleurs périodiques, rythmées par les règles ?

Les trois principaux syndromes douloureux cycliques sont :

• le syndrome intermenstruel,
• le Syndrome PréMenstruelDéfinitionSyndrome PréMenstruel (SPM) : Ensemble des symptômes qui surviennent régulièrement, chez certaines femmes, avant les règles. Le plus souvent, ces symptômes se manifestent dans les quelques jours qui les précèdent, mais parfois ils peuvent se produire dès le milieu du cycle. Trois symptômes sont particulièrement fréquents : la tension mammaire, le ballonnement de l'abdomen et la tension psychique. Cependant, bien d'autres troubles peuvent être présents, comme des jambes lourdes, des céphalées ou des migraines, des troubles digestifs… Au total, plus de 100 manifestations cliniques ont été rapportées. Ces symptômes varient, en nature et en intensité, selon les femmes. Bien que la cause de cette affection reste mystérieuse, la modification des sécrétions hormonales semble être impliquée. (SPM) (voir syndrome prémenstruel (métrorragie)),
• les dysménorrhées (ou algoménorrhéeDéfinitionMenstruations difficiles et douloureuses, survenant généralement au deuxième jour des règles, puis s'aggravant progressivement. On distingue les dysménorrhées primaires correspondant à des perturbations du cycle ovulatoire non associées à une atteinte des organes reproducteurs, des dysménorrhées secondaires appelées également dysménorrhées acquises qui sont des règles douloureuses dues à une véritable maladie, c'est-à-dire à une lésion des organes reproducteurs.).

2 . 1  -  Le syndrome intermenstruel

Sur le plan clinique, ce syndrome du 15^e jour est fait de l'association de :

• Douleur :
  • Elle peut résumer le tableau clinique : il s'agit d'une pesanteur pelvienne, plus souvent diffuse que latéralisée, irradiant vers la région lombaire, vers les cuisses, vers le périnée,
  • Cette douleur, d'intensité variable, est en règle modérée, n'imposant pas l'arrêt de l'activité,
  • Rarement, le syndrome douloureux est d'une telle acuité qu'il peut faire croire à un ventre aigu,
  • Mais le caractère cyclique de la douleur, son apparition au milieu du cycle vers le 14^e jour, la brièveté de cette algie pelvienne, se manifestant pendant quelques heures au plus, sont autant d'éléments permettant de faire le diagnostic.

• hémorragie intermenstruelle :
  • Elle est constante microscopiquement mais peut passer inaperçue cliniquement,
  • Elle est peu abondante, souvent limitée à quelques gouttes,
  • Elle ne dure que quelques heures, ou au maximum 1 ou 2 jours.

• gonflement abdomino-pelvien :
  • La sensation d'un gonflement abdomino-pelvien vient souvent compléter le tableau.

L'examen gynécologique

Il ne révèle que les signes d'imprégnation œstrogéniqueDéfinitionŒstrogène : Groupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux. au voisinage de l'ovulation : glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère.

Les examens complémentaires : ils sont inutiles au diagnostic, tout au plus peut-on être amené, pour éliminer une autre étiologie dans les formes aiguës, à réaliser une échographie qui permettrait de retrouver une lame liquidienne, rétro-utérine, hypo-échogène (la cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) permettrait de rattacher ce syndrome à l'ovulation : follicule rompu, hémorragie dans le cul-de-sac de Douglas).

NB : Physiopathologie : Le syndrome intermenstruel est la traduction clinique exagérée de l'œstrusDéfinitionŒstrus ou chaleurs : Période durant laquelle une femme est fécondable Pour la femme, cette période infertile correspond à la première partie du cycle menstruel. ovarien (ponte ovulaire) ; l'hémorragie est liée à la chute des œstrogènes à l'ovulation. Cette exagération d'un phénomène physiologique est liée à l'association d'un terrain neurovégétatif et d'un terrain psychique particulier.


Traitement

Les formes mineures répondent bien aux antalgiques banals et aux antispasmodiques. Les formes plus invalidantes justifient d'un blocage de l'ovulation, par les œstroprogestatifDéfinitionŒstroprogestatif : Produit inhibiteur de l'ovulation, associant un progestatif et un œstrogène.s par exemple. Enfin, l'explication du caractère physiologique de l'ovulation et des signes qui l'accompagnent, n'est jamais inutile.

2 . 2  -  Le syndrome prémenstruel

(Cf. Item 26 : Anomalies du cycle menstruel – Métrorragies ).

Il s'agit d'un cortège de manifestations apparaissant dans la semaine précédant les règles, et disparaissant soit la veille de la menstruation, soit au premier jour de celle-ci.

Le syndrome prémenstruel s'observe plus volontiers sur un terrain particulier : femme longiligne, intellectuelle et souvent de structure névrotique.

Sur le plan clinique, il associe :

• des signes mammaires :
  • MastodynieDéfinitionDouleur mammaire uni- ou bilatérale, avec impression de sein tendu et douloureux survenant avant les règles ou au début de la grossesse. Les dérèglements hormonaux et les contraceptifs oraux (pilule) ont tendance à les accroître. Ces symptômes peuvent se rencontrer dans de multiples pathologies du sein. C'est un symptôme fréquent, mais qu'il convient de considérer avec sérieux, et de traiter systématiquement : il s'agit souvent de la manifestation clinique d'un déséquilibre œstroprogestatif, dont le traitement est nécessaire. d'intensité variable, tension douloureuse des seins gênant les mouvements des bras et rendant pénible le contact des vêtements,
  • Les seins augmentent de volume, deviennent congestifs et apparaissent congestifs au palper et grenus, avec parfois quelques noyaux de taille variable, plus ou moins sensibles à la palpation.

• Une congestion pelvienne : Elle est abdomino-pelvienne, elle associe un ballonnement intestinal et une sensation de pesanteur douloureuse.

• Des troubles psychiques : ils sont le plus souvent mineurs : il s'agit d'une instabilité caractérielle, avec irritabilité et anxiété. Très rarement, les troubles psychiques sont graves : tendance dépressive avec impulsions suicidaires, voire syndrome mélancolique. Il est à noter que le suicide chez la femme se produit habituellement en phase prémenstruelle, ainsi que certains gestes criminels tels que les meurtres passionnels.

• Des manifestations extragénitales : on peut observer des manifestations extragénitales au syndrome prémenstruel : céphalées, migraines cataménialDéfinitionQui a rapport aux menstrues.es, œdème par rétention hydrosaline (chiffrable à la pesée), gêne respiratoire avec picotements laryngés, herpès cataménial, pollakiurieDéfinitionFréquence excessive des mictions en petites quantités. Ces mictions ont lieu à intervalles fréquents et sont liées à une sensation de plénitude vésicale (impression de vessie pleine) qui n'est pas due à une vessie pleine mais à une vessie présentant une irritation. Cette sensation s'accompagne d'une impression de plénitude même quand la vessie n'est pas pleine., hyperlaxité ligamentaire et biens d'autres troubles mineurs affectant tout l'organisme.

L'examen gynécologique : Il montre parfois :

• Des lésions témoignant d'une infection génitale antérieure. En fait, le plus souvent, il ne révèle rien d'anormal, si ce n'est un utérus un peu gros, congestif, qui revient à la normale après les règles. La physiopathologie du syndrome prémenstruel reste encore obscure. S'il existe de manière indiscutable des anomalies de la perméabilité vasculaire avec des phénomènes congestifs responsables d'œdèmes au niveau tissulaire, les causes de ces phénomènes sont encore mal cernées.

• Les œstrogènes augmentent la perméabilité capillaire d'une part et l'angiotensinogèneDéfinitionPeptide précurseur de l'angiotensine, essentiellement produit et libéré dans la circulation par le foie, et impliqué dans la maintenance du volume et de la tension artérielle. Sa production est induite par les corticoïdes, les œstrogènes, les hormones thyroïdiennes, et notamment, l'angiotensine II. Il joue un rôle important dans le système rénine-angiotensine-aldostérone. d'autre part,

• Les progestatifDéfinitionHormone d'action similaire à la progestérone. Pour être considérée comme progestative, une molécule doit avoir les effets suivants en expérimentation : effet lutéomimétique (test de Clauberg) : différenciation sécrétoire sur une muqueuse utérine correctement préparée par les œstrogènes ; effet progestagène : maintien de la gestation malgré ablation du corps jaune de l'ovaire.s ont une action tissulaire antiprogestéronique,

• La prolactineDéfinitionProlactine ou lactostimuline : Hormone de nature protéique, fabriquée par l'hypophyse et plus particulièrement son lobe antérieur (partie de l'hypophyse située en avant). L'hypophyse est la glande « chef d'orchestre » de l'organisme : elle régularise les autres hormones du corps., volontiers augmentée dans ce syndrome, a au contraire une action « aldostéroneDéfinitionHormone minéralocorticoïde sécrétée par les glandes corticosurrénales principalement en réponse à une stimulation par l'angiotensine 2 ou à une élévation de la kaliémie. Elle a un rôle crucial dans le maintien de la volémie plasmatique et de la tension artérielle, ainsi que de la kaliémie, via son action sur le rein de réabsorption du sodium urinaire et de sécrétion de potassium dans l'urine.-like » et participerait donc ainsi à la constitution de l'œdème,

• Certaines manifestations allergiques du syndrome prémenstruel sont en rapport avec une augmentation de l'histamineDéfinitionMédiateur chimique synthétisé par les granulocytes éosinophiles et les mastocytes (cellules appartenant à une variété de globules blancs). L'histamine est stockée dans les cellules et libérée dans des circonstances telles que les réactions d'hypersensibilité. L'histamine provoque une sécrétion de suc gastrique et d'acide chlorhydrique, un relâchement des petites artères, une contraction des bronches et des muscles de l'intestin, une accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie), un relâchement des contractions de l'utérus. Elle est en outre responsable du prurit (démangeaison de la peau)..

• Enfin les facteurs psychologiques pourraient intervenir de plusieurs façons :
  • Perturbation des mécanismes de l'ovulation,
  • Modification du tonus neurovégétatif au niveau des vaisseaux,
  • Variations du sympathique rénal pouvant induire une rétention hydrosodée.

La synthèse de ces différents éléments est difficile à réaliser. Cependant, on peut estimer qu'un déséquilibre de la balance œstroprogestative en 2^e moitié de cycle au profit des œstrogènes, est le facteur déclenchant principal de la rétention liquidienne au niveau tissulaire.


Traitement

Le traitement à visée pathogénique fait appel aux progestatifs, qu'ils soient dérivés de l'hormone naturelle ou de synthèse. Ils ont tous, prescrits en deuxième moitié de cycle, une efficacité sur le syndrome prémenstruel. On évitera simplement les produits dotés d'une trop forte activité androgénique.

Le traitement à visée symptomatique suffit souvent. Ainsi les toniques veineux, en diminuant l'œdème tissulaire, améliorent en règle les doléances cliniques. Les diurétiques quant à eux, sont rarement nécessaires, ce d'autant que certains d'entre eux peuvent aggraver l'hyperaldostéronismeDéfinitionSécrétion anormalement élevée d'aldostérone, hormone – sécrétée par la glande corticosurrénale – qui règle la quantité de sodium et de potassium dans l'organisme et contrôle la volémie (volume sanguin circulant)..

Enfin les conseils d'hygiène de vie sont souvent nécessaires, repos, détente, sommeil… Parfois, une psychothérapie et l'adjonction de drogues tranquillisantes ne sont pas superflues. Soulignons que, en raison de l'évolution capricieuse de ce syndrome et de sa composante psychologique, l'appréciation des résultats thérapeutiques est assez délicate.

2 . 3  -  Dysménorrhée ou algoménorrhée

Le syndrome de la menstruation douloureuse est d'une fréquence extrême, intéressant plus de la moitié des femmes. Cependant si l'on ne retient que les cas ou la douleur menstruelle entraine une gêne, voire impose l'arrêt de l'activité, on peut en chiffrer la fréquence à une femme sur 10.

Il convient de diviser les algoménorrhéeDéfinitionMenstruations difficiles et douloureuses, survenant généralement au deuxième jour des règles, puis s'aggravant progressivement. On distingue les dysménorrhées primaires correspondant à des perturbations du cycle ovulatoire non associées à une atteinte des organes reproducteurs, des dysménorrhées secondaires appelées également dysménorrhées acquises qui sont des règles douloureuses dues à une véritable maladie, c'est-à-dire à une lésion des organes reproducteurs.s en 2 grands groupes :

• Les algoménorrhées fonctionnelles, qui sont volontiers primaires,
• Les algoménorrhées organiques, qui sont souvent secondaires, apparaissant après une période pendant laquelle les règles étaient « normales ».

2 . 3 . 1  -  Les algoménorrhées essentielles

Elles représentent les 3/4 des cas. Il s'agit le plus souvent d'un syndrome douloureux se manifestant dès l'adolescence.

Physiopathologie :

Plusieurs facteurs sont intriqués dans la genèse des douleurs :

• La contractilité du myomètreDéfinitionCouche musculeuse interne de la paroi utérine. (voir myomètre) est variable au cours du cycle ; en période menstruelle, chez la femme normale, il existe des contractions utérines évoquant les contractions du travail, toutes les 1 à 4 min. Chez la femme algoménorrhéique, l'activité utérine en phase menstruelle est différente : le tonus de base est élevé (> 10 mm Hg), il n'y a pas de retour au tonus de base entre les contractions, ces dernières ont une amplitude élevée (une douleur est ressentie au-dessus de 150 mm Hg), la fréquence des contractions est également augmentée. Cette hyperactivité utérine est responsable d'une ischémieDéfinitionDiminution de l'apport sanguin artériel à un organe. Cette diminution entraîne essentiellement une baisse de l'oxygénation des tissus de l'organe en dessous de ses besoins (hypoxie), et la perturbation, voire l'arrêt de sa fonction. du myomètre ; c'est cette ischémie qui est douloureuse.

• Les prostaglandinesDéfinitionMétabolites de l'acide arachidonique, obtenu à partir de phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types existants). Molécules liposolubles destinées à la sécrétion dans le milieu extracellulaire, elles jouent des rôles importants dans les organismes vivants. En effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui activent de nombreux RCPG (Récepteurs membranaires à 7 segments transmembranaires Couplés à des Protéines G). Chaque prostaglandine possède 20 atomes de carbone dont un cycle à 5 atomes de carbone. Ce sont des médiateurs chimiques qui possèdent divers effets physiologiques. et la découverte de leur rôle, ont permis de mieux cerner la physiopathologie de l'algoménorrhée. On sait désormais que PGF2 et PGE2 sont responsables de fortes contractions myométriales. Au niveau des cellules musculaires lisses du myomètre, les prostaglandines augmentent la polarisation membranaire et agissent sur les flux de calcium. Les femmes présentant une algoménorrhée ont une production accrue de prostaglandines dans le sang menstruel et dans l'endomètre ; de même, les métabolites circulants sont augmentés.
• Des facteurs cervicaux sont suspectés depuis longtemps. On sait depuis peu qu'en fait, c'est par le biais des prostaglandines que les facteurs cervicaux peuvent entrer en jeu. En effet, si le sang menstruel stagne dans la cavité utérine en raison d'une sténose cervicale, les prostaglandines se sont mal évacuées et sont davantage réabsorbées par l'endomètre.

• Le rôle des récepteurs adrénergiquesDéfinitionRécepteurs adrénergiques ou adrénorécepteurs : Classe de récepteurs couplés aux protéines G qui sont la cible des catécholamines. Les récepteurs adrénergiques se lient de préférence à leurs ligands endogènes, les catécholamines adrénaline et noradrénaline et sont activés par elles. et des récepteurs cholinergiquesDéfinitionProtéines transmembranaires capables de lier l'acétylcholine libérée dans le milieu extracellulaire, et d'induire par la suite un signal à l'intérieur du cytoplasme. dans l'activité myométriale est mal connue. Anatomiquement, il existe une innervation sympathique issue des ganglions présacrés et un réseau issu des ganglions périphériques juxta-utérins. Ce deuxième réseau dégénère tout au long de la grossesse. Après la grossesse, les terminaisons nerveuses régénèrent incomplètement ; les taux d'adrénaline contenus dans l'endomètre sont inférieurs à ceux d'avant la grossesse ; c'est ainsi que l'on explique l'effet bénéfique souvent observé d'une première grossesse sur l'algoménorrhée.

• Des facteurs hormonaux entrent également en jeu. Ainsi, l'algoménorrhée n'apparaît que lors de cycle ovulatoire, ou au moins de cycle avec constitution d'une muqueuse de type sécrétoire (pas de douleur sous pilule combinée, douleurs sous pilule séquentielle). La progestéroneDéfinitionHormone stéroïde principalement sécrétée par le corps jaune des ovaires et impliquée dans le cycle menstruel féminin, la grossesse (progestagène : supporte la gestation) et l'embryogenèse. Dans le cycle ovarien, la progestérone inhibe les contractions rythmiques de la musculature utérine et crée un silence utérin sans lequel toute gestation serait impossible. est donc indispensable à l'algoménorrhée ; elle agirait en augmentant la synthèse des prostaglandines et leur liaison avec les cellules du myomètre. Si l'ocytocineDéfinitionOcytocine ou oxytocine : Hormone peptidique synthétisée par les noyaux paraventriculaire et supraoptique de l'hypothalamus et sécrétée par l'hypophyse postérieure (neurohypophyse). Elle est impliquée lors de l'accouchement, mais elle semble aussi par ailleurs favoriser les interactions sociales amoureuses ou impliquant la coopération, l'altruisme, l'empathie, l'attachement voire le sens du sacrifice pour autrui, même pour un autrui ne faisant pas partie du groupe auquel on appartient. Dans certaines situations, l'ocytocine pourrait aussi induire des comportements radicaux, voire violents pour la défense du groupe, par exemple face à un autrui refusant de coopérer. Elle deviendrait alors une source d'agressivité défensive (et non offensive). est hors de cause, la vasopressineDéfinitionVasopressine ou hormone antidiurétique ou AntiDiuretic Hormone (ADH) ou Arginine-VasoPressine (AVP) : Hormone peptidique synthétisée par les noyaux supra-optique et paraventriculaire de l'hypothalamus, et libérée par l'hypophyse postérieure. Elle a principalement un rôle antidiurétique au niveau du rein, où elle provoque une réabsorption d'eau via une action sur le segment distal du néphron lors d'une déshydratation corporelle. est un puissant stimulant de l'utérus, surtout au moment de l'ovulation. Par ailleurs, elle a une action vasoconstrictive directe sur les vaisseaux utérins, ce qui aggrave l'ischémie.

• Les facteurs psychologiques, largement surestimés par le passé, semblent en fait n'être que des facteurs modulants et non déclenchants. On peut parler « d'un abaissement du seuil de la douleur » chez certaines femmes, secondaire à des perturbations psychologiques.

2 . 3 . 2  -  Les algoménorrhées « organiques »

Ce sont souvent des algoménorrhées secondaires, observées chez des femmes multipares ou nullipares de plus de 25 ans. On recherche l'anomalie organique (cervicale, utérine ou annexielle) et l'on s'aidera des examens complémentaires de l'appareil génital (en particulier, hystérosalpingographieDéfinitionHystérosalpingographie ou hystérographie : Examen de la cavité utérine et des trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards. Cet examen est très utile dans les bilans de stérilité, d'infections répétitives, de saignements génitaux, de douleurs… Elle recherche des anomalies telles qu'une tumeur, un fibrome ou un rétrécissement des voies génitales. (voir hystérosalpingographie), cœlioscopie et surtout IRM). Plusieurs causes classiques, peuvent ainsi être retrouvées :

• L'endométriose :
  • Elle est au premier rang des causes d'algoménorrhée organique. Caractérisée par le développement, dans divers tissus, de foyers cellulaires clos ayant les caractères de l'endomètre. L'endométriose affecte les femmes en âge de procréer. L'algoménorrhée endométriosique est tardive, apparaissant le 2^e ou le 3^e jour des menstruations, et dure jusqu'à la fin des règles. Elle s'associe à des douleurs pelviennes sans rythme, mais comportant une recrudescence prémenstruelle et parfois à une dyspareunie profonde.
  • Le diagnostic d'endométriose repose sur la clinique (foyer d'endométriose visible sur le col, palpable au niveau des ligaments utérosacrés et du cul-de-sac de Douglas) et surtout sur la cœlioscopie qui appréciera l'étendue des lésions et l'IRM.

• Les sténoses organiques du col :
  • Elles sont une cause moins fréquente de menstruations douloureuses que l'endométriose. La douleur coïncide avec le début des règles et atteint son maximum vers la fin. C'est une douleur aiguë, à type de colique expulsive proche de la douleur d'une contraction utérine d'accouchement,
  • Ces sténoses organiques peuvent être congénitales ou acquises :
    • Congénitales : imperforation du col d'un utérus par ailleurs normal, ou malformations utérovaginales plus complexes ; on peut en rapprocher les imperforations hyménéales où l'algoménorrhée s'accompagne de la constitution d'un hématocolposDéfinitionRétention de sang dans le vagin lorsqu'il y a une imperforation de l'hymen ou une cloison vaginale transversale, souvent découverte par le constat de hématométrie lorsque le diagnostic est fait tôt., voire d'une hématométrieDéfinitionAccumulation de sang menstruel et de caillots de sang dans l'utérus..
    • Acquises : ces sténoses organiques sont dues à des lésions chimiques, thermoélectriques ou laser lors de la chirurgie du col ; on les observe aussi après amputation du col, curetage maladroit ayant entrainé une synéchie cervico-isthmique et en cas de polype cervical ou de fibromyome localisé dans la région cervico-isthmique.

• L'infection génitale chronique :
• Elle est rarement en cause, en dehors des ectopieDéfinitionPosition anormale d'un organe.s surinfectées ou les endocerviciteDéfinitionInflammation de la paroi interne du col. À l'examen, il existe un écoulement purulent qui sort de l'endocol. La colposcopie, le prélèvement permettent le diagnostic.s agissant comme zones réflexogènes.

2 . 3 . 3  -  Traitement des algoménorrhées

Le traitement des algoménorrhées organiques est toujours à visée étiologique :

• L'endométriose relève avant tout du traitement médical visant à atrophier les foyers aberrants. Aux progestatifs utilisés auparavant, on peut substituer désormais le Danazol (DanatrolDéfinitionMédicament utilisé pour traiter l'endométriose, les maladies fibrokystiques du sein. Il est un dérivé de l'etisterona, un stéroïde de synthèse dont le mécanisme d'action est d'empêcher la libération des gonadotrophines et des récepteurs dans le foyer des hormones stéroïdes sur les organes cibles.*) ou les agonistes de la GnRH (Decapeptyl*, Suprefact*, Enantone*…) ; dans certaines formes, un traitement chirurgical sera envisagé avec destruction des lésions sous contrôle cœlioscopique,
• La sténoseDéfinitionModification anatomique qui se traduit par un rétrécissement d'une structure (canal, vaisseau). organique du col doit être traitée par dilatation cervicale, levée d'une synéchie, ablation d'un polypeDéfinitionAdénome, ou tumeur bénigne, se développant sur les muqueuses. Les polypes se retrouvent plus fréquemment sur les muqueuses du côlon, du rectum ou de l'utérus. Certains sont plats : ce sont des polypes sessiles ; d'autres possèdent un pied plus ou moins long : ce sont des polypes pédiculés. La présence de nombreux polypes sur une même muqueuse est appelée polypose. cervical,
• L'infection génitale chronique relève de la cœlioscopie qui affirmera le diagnostic et précisera l'étendue des lésions. Le traitement repose sur l'antibiothérapie et la corticothérapieDéfinitionEmploi thérapeutique des corticoïdes. associées au repos.

Le traitement des algoménorrhées fonctionnelles :

• Les traitements à visée physiopathologique :
  • Les antisprostaglandinesDéfinitionSubstances qui s'opposent à l'action des prostaglandines, responsables de contractions utérines au moment des règles. Elles sont utilisées en thérapeutique pour diminuer les douleurs des règles. : Ils entraînent 80 à 100 % d'amélioration. Plusieurs produits de cette classe médicamenteuse sont spécialement adaptés aux algoménorrhées : le naproxèneDéfinitionAnti-Inflammatoire Non Stéroïdien (AINS) souvent utilisé pour traiter les douleurs faibles ou modérées, la fièvre, l'inflammation et les arthralgies de certaines pathologies telles l'ostéoarthrite, l'arthrite rhumatoïde, l'arthrite psoriatique, la goutte, la spondylite ankylosante, les blessures, les douleurs menstruelles, la tendinite, la bursite et le traitement de la dysménorrhée primaire. (Naprosine* à la dose de 2 comprimés/jour), l'acide flufénamiqueDéfinitionDérivé de l'acide anthranilique à propriétés analgésique, anti-inflammatoire, et antipyrétique. Il est employé dans les affections musculaires et articulaires, administré par voix orale et externe. (Arlef à la dose de 2 à 4 comprimés/jour), l'acide méfénamiqueDéfinitionAnti-Inflammatoire Non Stéroïdien (AINS) de la famille des fenamates, à laquelle appartient par exemple l'acide niflumique. Il est utilisé en clinique humaine pour traiter les douleurs dont les douleurs menstruelles (dysménorrhée) ou l'arthrite rhumatoïde. (Ponstyl à la dose de 3 à 6 comprimés/jour). Ce traitement débutera dès la survenue des règles.
  • Les inhibiteurs de l'ovulation : Les œstroprogestatifs normodosés sont actifs dans 90 % des cas ; les œstroprogestatifs minidosés sont moins efficaces, ils suffisent néanmoins dans la majorité des cas ; les progestatifs macrodosés sont également efficaces ; les microprogestatifs sont inefficaces car ils laissent persister une muqueuse sécrétoire pour les uns et des ovulations pour les autres. Les vasodilatateurs : utilisés pour lutter contre l'ischémie du myomètre, ils se révèlent en pratique d'une efficacité médiocre.
  • Les inhibiteurs calciques : ils bloqueraient l'action des prostaglandines au niveau de la cellule musculaire ; ils sont en fait peu utilisés en pratique.

• Le traitement à visée symptomatique :
  • Les antalgiques et les antispasmodiques peuvent suffire dans les formes mineures,
  • Les progestatifs prescrits en 2^e moitié de cycle peuvent également avoir un effet bénéfique grâce à leurs propriétés myorelaxantes sur l'utérus.

• La psychothérapie : les facteurs psychiques n'ont pas l'importance qu'on leur accordait autrefois. L'apparition de thérapeutiques efficaces a fait diminuer le lot de ces patientes que l'on confiait parfois un peu rapidement au psychiatre.