• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Méthodes contraceptives
      • 1.1 - Efficacité des principales méthodes contraceptives
      • 1.2 - Contraception hormonale
        • 1 . 2 . 1 - Contraception œstroprogestative
          • 1 . 2 . 1 . 1 - Prescription d'un œstroprogestatif
          • 1 . 2 . 1 . 2 - Que faire en cas d'oubli de pilule ?
          • 1 . 2 . 1 . 3 - Les petits ennuis sous pilule
          • 1 . 2 . 1 . 4 - Complications des contraceptions œstroprogestatives
        • 1 . 2 . 2 - Contraception progestative
          • 1 . 2 . 2 . 1 - Principe et mode d'action
          • 1 . 2 . 2 . 2 - Inconvénients de la contraception progestative
          • 1 . 2 . 2 . 3 - Indications
      • 1.3 - Dispositifs intra-utérins
        • 1 . 3 . 1 - Différents modèles de stérilets
          • 1 . 3 . 1 . 1 - DIU au cuivre
          • 1 . 3 . 1 . 2 - DIU au progestatif
        • 1 . 3 . 2 - Indications
        • 1 . 3 . 3 - Contre-indications
        • 1 . 3 . 4 - Technique de pose d'un DIU
          • 1 . 3 . 4 . 1 - Moment de l'insertion
          • 1 . 3 . 4 . 2 - Technique d'insertion et incidents
        • 1 . 3 . 5 - Acceptabilité et complications
          • 1 . 3 . 5 . 1 - Ennuis mineurs
          • 1 . 3 . 5 . 2 - Complications
      • 1.4 - Contraception vaginale
        • 1 . 4 . 1 - Méthodes
          • 1 . 4 . 1 . 1 - Indications
          • 1 . 4 . 1 . 2 - Contre-indications
        • 1 . 4 . 2 - Spermicides
        • 1 . 4 . 3 - Obturateurs féminins
          • 1 . 4 . 3 . 1 - Diaphragmes (remboursés À 70 % par la Sécurité sociale)
          • 1 . 4 . 3 . 2 - Préservatifs féminins (Fémidon)
      • 1.5 - Contraception naturelle
        • 1 . 5 . 1 - Méthode de la glaire cervicale (Billings)
        • 1 . 5 . 2 - Coït interrompu (retrait)
        • 1 . 5 . 3 - Méthode Ogino-Knauss
        • 1 . 5 . 4 - Méthode des températures
      • 1.6 - Préservatifs masculins ou condoms (non remboursés)
      • 1.7 - Contraception d'urgence
        • 1 . 7 . 1 - Contraceptif hormonal
        • 1 . 7 . 2 - DIU
    • 2 - Stérilisation féminine et masculine
      • 2.1 - Méthodes
        • 2 . 1 . 1 - Stérilisation tubaire
        • 2 . 1 . 2 - Vasectomie bilatérale
      • 2.2 - Aspect juridique
    • 3 - Choix d'une méthode contraceptive
      • 3.1 - En fonction de la période de la vie génitale
        • 3 . 1 . 1 - Adolescente
        • 3 . 1 . 2 - Après 35-40 ans
        • 3 . 1 . 3 - Post-partum
        • 3 . 1 . 4 - Post-abortum
        • 3 . 1 . 5 - Sportive de haut niveau
      • 3.2 - En fonction de l'association à certaines thérapeutiques
        • 3 . 2 . 1 - Produits diminuant l'efficacité des œstroprogestatifs (++)
        • 3 . 2 . 2 - Produits dont la toxicité hépatique ou l'efficacité est augmentée par les œstroprogestatifs
      • 3.3 - En fonction de certaines pathologies
        • 3 . 3 . 1 - Insuffisance rénale
        • 3 . 3 . 2 - Problèmes dermatologiques
        • 3 . 3 . 3 - Ophtalmologie
        • 3 . 3 . 4 - ORL
        • 3 . 3 . 5 - Diabète
        • 3 . 3 . 6 - Mastopathies bénignes
        • 3 . 3 . 7 - Dystrophie ovarienne
    • 4 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1 . 3  -  Dispositifs intra-utérins

Les Dispositifs Intra-Utérins (DIU) ou stérilets sont la deuxième méthode de contraception en France avec 25 % d'utilisatrices en cas de souhait contraceptif.

1 . 3 . 1  -  Différents modèles de stérilets

1 . 3 . 1 . 1  -  DIU au cuivre

Ses caractéristiques sont :

• l'adjonction d'un fil de cuivre ;
• les modèles commercialisés : NT380, UT 38O, TT 380, MLCu 375, MLCu Short, Gynelle 375 ;
• la durée d'utilisation : 4 ans ;
• leur mode d'action est multiple : au niveau de l'endomètre (réaction inflammatoire) et de la glaire cervicale (diminution de la mobilité des spermatozoïdes).

1 . 3 . 1 . 2  -  DIU au progestatif

Ses caractéristiques sont :

• l'adjonction de lévonorgestrel ;
• le modèle commercialisé : Mirena, durée d'utilisation 5 ans ;
• surtout indiqué chez les patientes présentant des ménorragieDéfinitionMénorragie ou hyperpolyménorrhée : Menstruations abondantes et prolongées. Il s'agit du trouble menstruel le plus fréquemment rapporté par les femmes. La quantité de sang normalement perdu durant les menstruations est en moyenne de 2 oz (4 c. à table) et la durée habituelle de celles-ci varie entre 3 et 7 jours. Une femme atteinte de ménorragie peut en perdre jusqu'à 3 oz (6 c. à table) ou davantage, et parfois sur une durée de plus de 7 jours. La ménorragie est parfois accompagnée de douleurs abdominales qui altèrent la qualité de vie des femmes qui en souffrent. Dans certains cas, elle peut être responsable d'une anémie.s ou une dysménorrhée (traitement de première intention des ménorragies fonctionnelles) ;
• outre les modes d'action précités, le progestatif est responsable d'une atrophie endométriale et d'une raréfaction de la glaire.

1 . 3 . 2  -  Indications

L'indication principale est le souhait de la femme à condition qu'il n'y ait pas de CI. En pratique, en France il s'agit le plus souvent d'une multigeste ne désirant plus d'enfant, dont l'appareil génital est sain et dont la vie sexuelle est stable.

1 . 3 . 3  -  Contre-indications

Les contre-indications absolues sont :

• la grossesse ;
• l'infection génitale haute ;
• le trouble de la crase sanguine (DIU au cuivre) ;
• les cardiopathies valvulaires (risque de greffe oslérienne).

Les contre-indications relatives sont :

• les anomalies de la cavité utérine (fibrome, malformation) ;
• les traitements anticoagulants ;
• les antécédents de GEU, d'infection génitale haute ;
• les partenaires multiples ;
• les maladies imposant une corticothérapieDéfinitionEmploi thérapeutique des corticoïdes. ou un traitement anti-inflammatoire au long cours ;
• la maladie de Wilson (DIU au cuivre).

1 . 3 . 4  -  Technique de pose d'un DIU

Le choix du modèle dépend des conditions anatomiques (volume utérin, ouverture du col), du souhait exprimé par la patiente de diminuer le volume des règles et des habitudes du médecin.

1 . 3 . 4 . 1  -  Moment de l'insertion

Le DIU peut :

• se poser en fin de règles et avant le 14^e jour si la patiente est sans contraception ;
• être placé théoriquement immédiatement après une IVG ou après un accouchement, même par césarienne, mais les complications sont alors plus fréquentes. En Europe, attendre 6 semaines ou le retour de couches après un accouchement normal est la règle ;
• s'utiliser en contraception d'urgence après un rapport non protégé, jusqu'à 5 jours après.

1 . 3 . 4 . 2  -  Technique d'insertion et incidents

Les étapes de l'insertion :

• un Toucher Vaginal (TV) pour connaître l'orientation de l'utérus (antéversé ou rétroverséDéfinitionRétroversion utérine : Utérus orienté vers l'arrière, alors que normalement il devrait se trouver couché sur la vessie. Le corps de l'utérus est couché sur la vessie, s'il est trop penché en avant il est dit antéversé. Si le corps de l'utérus part vers l'arrière, il est dit rétroversé. L'utérus rétroversé est loin d'être exceptionnel puisqu'on estime que 20 à 30 % des femmes ont cette variante anatomique. Médicalement ça peut donner plus de douleurs au moment des règles, une petite gêne lors des rapports. Pendant la grossesse, il peut y avoir une gêne pendant l'accouchement car le bébé appuie sur l'arrière. On n'opère ce genre d'utérus pour le redresser que s'il y a vraiment beaucoup de douleurs.) ;
• la mise en place du spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) et désinfection cervicovaginale ;
• la pose d'une pince de PozziDéfinitionPince droite de 25 cm de longueur, à une griffe de chaque côté. sur la lèvre antérieure du col pour tracter l'utérus afin de mettre le col dans l'axe du corps utérin ;
• l'hystérométrieDéfinitionMesure de la cavité utérine avec un hystéromètre. ;
• l'introduction douce de l'inserteur jusqu'au fond utérin (sensation de butée) et le déploiement du dispositif ;
• le retrait de l'inserteur en fonction du modèle ;
• la section des fils à 1 cm de l'orifice externe du col.

Les incidents possibles lors de la pose sont :

• des douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les femmes anxieuses ;
• un spasme du col ;
• un malaise vagal, surtout chez les femmes anxieuses.

Un accident rare est la perforation, souvent isthmique, engendrant une douleur (+++).

1 . 3 . 5  -  Acceptabilité et complications

1 . 3 . 5 . 1  -  Ennuis mineurs

Ce sont :

• des hémorragies : c'est l'inconvénient le plus fréquent, cause de 10 à 15 % des motifs d'abandon du DIU. Il s'agit soit de ménorragies (+++) (traitement : Exacyl ou Ponstyl 6 cp/j), soit de saignements intermenstruels (spotting, métrorragies). En cas de métrorragie inhabituelle, il faut penser à une infection et/ou à une GEU ;
• des douleurs pelviennes à type de contractions ;
• des leucorrhéeDéfinitionÉcoulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut être physiologique (par sécrétion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou pathologique témoignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite. Bien que le terme leucorrhée signifie littéralement « sécrétion blanche », la couleur de la sécrétion vaginale peut varier en fonction de la cause : elle peut aller d'une sécrétion laiteuse à verdâtre. Les écoulements sanguinolents sont à considérer comme des métrorragies. On considère comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou responsables d'irritation et de démangeaison.s exacerbées par la présence du DIU et de son fil (voir leucorrhée) ;
• des dysménorrhées : par concentration élevée en prostaglandinesDéfinitionMétabolites de l'acide arachidonique, obtenu à partir de phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types existants). Molécules liposolubles destinées à la sécrétion dans le milieu extracellulaire, elles jouent des rôles importants dans les organismes vivants. En effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui activent de nombreux RCPG (Récepteurs membranaires à 7 segments transmembranaires Couplés à des Protéines G). Chaque prostaglandine possède 20 atomes de carbone dont un cycle à 5 atomes de carbone. Ce sont des médiateurs chimiques qui possèdent divers effets physiologiques., avec les DIU au cuivre ; proposer des AINS (Antadys, Ponstyl) (voir AINS). En cas d'échec, on peut proposer un DIU au lévonorgestrel.

1 . 3 . 5 . 2  -  Complications

Expulsion

Le taux d'expulsion est inférieur à 5 % des femmes après 1 an d'utilisation.

Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois après la pose et passe inaperçue 1 fois sur 5.

Le diagnostic se fait par le constat de la disparition des fils repères ou par la présence d'un fil anormalement long dans le vagin (déplacement). La confirmation se fait par échographie.


Perforation

Elles sont rares (1,2 ‰) et liées à :

• l'inexpérience de l'opérateur ;
• une introduction en force ; absence de traction sur le col ;
• des causes utérines : fragilisation du myomètreDéfinitionCouche musculeuse interne de la paroi utérine. (voir myomètre) par des grossesses multiples et des césariennes, utérus très antéversé ou surtout rétroversé, utérus hypoplasique.

La perforation est généralement contemporaine de l'insertion. Elle provoque alors de vives douleurs. Elle peut s'effectuer à distance, elle est alors souvent asymptomatique.

Le diagnostic clinique repose sur la disparition des fils.

L'échographie, voire l'Abdomen Sans Préparation (ASP), est réalisée pour localiser le DIU.

Le traitement consiste en l'ablation du DIU sous hystéroscopieDéfinitionExamen permettant de visualiser directement la cavité utérine (l'intérieur de l'utérus) à l'aide d'un appareil optique appelé hystéroscope. On peut ainsi explorer le canal cervical, la cavité utérine et sa muqueuse, l'endomètre, et l'origine des trompes (les ostiums uterinums). Par défaut, le mot « hystéroscopie », sans autre précision, sous-entend l'hystéroscopie diagnostique. Lorsque cette méthode est utilisée pour pratiquer dans le même temps une intervention chirurgicale dans l'utérus, on parle alors de « chirurgie hystéroscopique ». (voir hystéroscopie) en cas de perforation incomplète, ou sous cœlioscopieDéfinitionTechnique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie examen cœlioscopique) et , voire laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée « incision de Pfannenstiel ». en cas de perforation complète (à discuter).


Infection génitale

L'infection génitale est la complication la plus grave du fait du risque accru de stérilité.

Elle a une fréquence de 3 à 9 %.

Les populations à risque sont les femmes jeunes (< 25 ans), les nulligestes, les femmes ayant des rapports sexuels avec des partenaires différents.

Le moment le plus à risque est celui de la pose (+++).

Le 1^er stade de l'infection est l'endométriteDéfinitionInfection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endo-utérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie). L'endométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent d'éviter l'extension de l'infection au péritoine et au pelvis. qui doit être suspectée sur des signes souvent discrets : algies pelviennes, fébricule, métrorragie, glaire sale, leucorrhées malodorantes. Il faut retirer le DIU avec mise en culture, faire NFS, CRP, ECBU avec recherche de ChlamydiaDéfinitionChlamydia trachomatis : Bacille de Gram indéterminé, parasite intracellulaire obligatoire. Cette bactérie est responsable de l'urétrite à chlamydia (ou chlamydiose), maladie sexuellement transmissible qui est la plus fréquente en France (50 fois plus fréquente que la gonorrhée, elle même plus fréquente que la syphilis). Son réservoir est strictement humain. Il existe 15 sérotypes, possédant un tropisme tout particulier pour les muqueuses génitales et oculaires. (voir chlamydia trachomatis et chlamydiose) et proposer une antibiothérapie.

On peut aussi observer une salpingite, un abcès tubo-ovarien, une pelvipéritoniteDéfinitionInfection des organes reproducteurs féminins (utérus, trompes de Fallope, ovaires), qui peut se propager à travers les tubes, dans le bassin autour de l'utérus, de la vessie et le gros intestin. L'infection provoque une inflammation. L'infection est plus fréquente chez les jeunes femmes, celles qui ont un nouveau partenaire, et ceux qui n'utilisent pas de préservatifs. Occasionnellement, l'infection de l'utérus (endométrite) et les trompes de Fallope (salpingite) arrive seule, mais si l'utérus est infecté, les tubes sont susceptibles d'être infectés, et vice-versa. (cf. Item 88 : Infections génitales de la femme : Salpingites ).


Risque de grossesse

Il est faible mais non négligeable (0,3 à 2 %) et la patiente doit être prévenue avant la pose du risque de Grossesse Intra-Utérine (GIU) (et GEU), quel que soit le type de stérilet ; il faut lui recommander de consulter rapidement en cas de troubles du cycle (aménorrhée, métrorragies).

1 . 4  -  Contraception vaginale

Elle concerne 2 à 3 % d'utilisation en France.

1 . 4 . 1  -  Méthodes

Les méthodes sont :

• les spermicides : crèmes, ovules, tampons ;
• le diaphragme ;
• le préservatif féminin.

1 . 4 . 1 . 1  -  Indications

Il s'agit :

• d'une vie sexuelle épisodique ;
• de suites de couches ou d'IVG ;
• de contraception de relais ;
• de contre-indications à la pilule et au DIU.

1 . 4 . 1 . 2  -  Contre-indications

Elles concernent :

• les femmes non motivées ;
• le retard mental ;
• les mycoses vaginales récidivantes.

1 . 4 . 2  -  Spermicides

Ce sont des produits tensio-actifs qui se déposent sur la muqueuse vaginale et qui ont une action spermicide et éventuellement bactéricide. La plupart des produits ont comme principe actif le chlorure de benzalkonium ; ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale :

• Alpagelle : crème contraceptive, tube avec applicateur-doseur ou doses unitaires ;
• Pharmatex : ovules contraceptifs, crème, unidose ;
• Chlorure de Benzalkomium Théramex : ovules contraceptifs ;
• Tampons Pharmatex : tampons imprégnés de crème contraceptive.

Le mode d'action est l'immobilisation de la queue et l'éclatement de la tête du spermatozoïde.

Les recommandations générales et mode d'emploi sont d'éviter la toilette intime avec du savon et l'utilisation d'ovules antiseptiques après un rapport sexuel car ils détruisent le principe actif et l'action contraceptive du produit.


Mode d'emploi en fonction des produits

• Crème et ovules :
  • application au fond du vagin (au moins 10 min avant le rapport pour l'ovule) ;
  • protection de 4 h ;
  • nouvelle application avant chaque rapport ;
  • pas de toilette vaginale dans les 2 h qui précèdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent ;
  • indice de Pearl : 6-8 % ;
  • innocuité totale et tolérance vaginale excellente (< 2 % d'effets indésirables : brûlure vaginale, picotements chez le partenaire).
• Tampons et éponges :
  • pas de toilette vaginale dans les 4 h qui précèdent le rapport et dans les 2 h qui le suivent ;
  • enfoncer le tampon profondément dans le vagin ;
  • efficacité immédiate, se maintenant pendant 24 h ;
  • ne jamais retirer moins de 2 h après le rapport ;
  • indice de Pearl : 3,5 %.

1 . 4 . 3  -  Obturateurs féminins

1 . 4 . 3 . 1  -  Diaphragmes (remboursés À 70 % par la Sécurité sociale)

Les diaphragmes sont très peu utilisés en France. Ils existent en plusieurs modèles commercialisés en fonction de leur taille : 50 à 90 mm de diamètre (Diafam).

Les 2 faces de la cupule doivent être imprégnées d'une crème spermicide, renouvelée lors de chaque rapport. Le diaphragme doit être placé 2 h avant le rapport et retiré plus de 2 h après.

Indice de Pearl : 8 à 17 %. Ce taux d'échec est corrélé à une mise en place défectueuse.

Contre-indications : cystocèleDéfinitionDescente de la vessie dans le vagin au niveau de sa paroi antérieure. C'est le prolapsus le plus fréquent, il entraîne souvent des troubles urinaires avec « sensation de boule » et pesanteur pelvienne., indiscipline, pudeur, etc.

1 . 4 . 3 . 2  -  Préservatifs féminins (Fémidon)

C'est un préservatif lubrifié sur les 2 faces, de forme oblongue, fermé au niveau de l'extrémité interne.

L'anneau interne est placé au fond du vagin.

L'anneau externe repose au niveau de l'orifice vulvaire.

L'acceptabilité est supérieure à 50 % mais nécessité d'une période d'apprentissage.

Il est très efficace contre les IST.

Il est adapté aux femmes qui ont une vie sexuelle irrégulière et espacée.

1 . 5  -  Contraception naturelle

1 . 5 . 1  -  Méthode de la glaire cervicale (Billings)

Abstinence dès l'apparition de la glaire, recherchée par la femme après introduction dans le vagin de 2 doigts puis écartement pour apprécier la filance.

Abstinence à poursuivre 4 jours après l'apparition de la dernière glaire humide.

1 . 5 . 2  -  Coït interrompu (retrait)

Le taux d'échec est élevé (15 %). Cette technique est peu efficace, très astreignante et source de difficultés conjugales.

1 . 5 . 3  -  Méthode Ogino-Knauss

Elle se base sur la durée de vie des spermatozoïdes dans la glaire (3 j) et sur celle de l'ovule (1 j).

Les rapports sexuels sont proscrits du 10^e au 18^e j d'un cycle de 28 jours.

Elle est inefficace en cas de troubles du cycle car l'ovulation survient à des dates variables.

1 . 5 . 4  -  Méthode des températures

Les rapports sont possibles seulement 2 jours après la montée de la température.

Cette méthode limite les rapports à la période postovulatoire, ce qui est astreignant.

1 . 6  -  Préservatifs masculins ou condoms (non remboursés)

Les préservatifs masculins :

• assurent une bonne protection contre les IST ;
• se présentent avec ou sans réservoir, opaque ou transparent, de différentes couleurs ;
• doivent comporter de préférence le label NF ;
• doivent être placés sur la verge en érection avant toute pénétration (nécessité d'un apprentissage) ;
• juste après l'éjaculation, retrait du préservatif en le maintenant contre la base de la verge pour éviter tout reflux de sperme ;
• indice de Pearl : 0,6 à 6,8 % (amélioré lorsqu'il est utilisé conjointement avec un spermicide).

1 . 7  -  Contraception d'urgence

L'objectif est d'utiliser une méthode empêchant la nidation de l'œuf.

Les deux possibilités détaillées ci-après sont envisagées.

1 . 7 . 1  -  Contraceptif hormonal

Norlevo contenant 1,50 mg de lévonorgestrel :

• disponibilité sans autorisation médicale (vente libre) et gratuite chez la mineure ;
• 1 cp à prendre le plus tôt possible et avant 72 h, remboursé par la Sécurité sociale sur ordonnance ;
• la tolérance est bonne ;
• le taux d'échec est bas, < à 5 %.

Depuis 2009, un deuxième contraceptif hormonal d'urgence est disponible, Ellaone :

• le principe actif est l'ulipristal acétate (1 cp blanc dosé à 30 mg) appartenant à la famille pharmacologique des modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone ;
• ce médicament n'est délivré que sur ordonnance et n'est pas remboursé à l'heure actuelle ;
• Ellaone doit être pris dans les cinq jours qui suivent un rapport sexuel non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive (comme une rupture du préservatif pendant le rapport) ;
• la tolérance est bonne (douleurs abdominales et troubles de la menstruation) ;
• l'efficacité (supérieure à celle du Norlevo) est de plus de 97 % jusqu'au cinquième jour.

1 . 7 . 2  -  DIU

Il doit être mis dans les 5 jours après le rapport non protégé.

La tolérance est bonne.

L'efficacité est proche de 100 %.

À recommander aux patientes qui envisagent ce mode de contraception pour l'avenir.