La contraception est l'ensemble des méthodes permettant d'empêcher la survenue d'une grossesse non désirée. C'est une nécessité pour planifier la grossesse et pour essayer de diminuer le nombre d'IVG (voir Item 28 : Interruption Volontaire de Grossesse (IVG).)
de l'ordre de 200 000 chaque année. En France, plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen de contraception, le principal étant actuellement la contraception orale. Le choix dépend de nombreux facteurs : culturels, médicaux, périodes de la vie… mais sauf cas particulier, c'est à la femme de choisir.
De plus, la surveillance systématique des femmes prenant une contraception est l'occasion de donner des conseils éducatifs sur la sexualité et les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) (voir maladies sexuellement transmissibles).
Le rôle du médecin est en particulier :
- d'informer la patiente sur les avantages, les inconvénients et les échecs de la méthode retenue ;
- d'éliminer les contre-indications éventuelles et de proposer le produit le plus adapté à la patiente.
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Méthodes contraceptives
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Efficacité des principales méthodes contraceptives
L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'Indice de Pearl (IP) : R, qui est le nombre de grossesses « accidentelles » x 1 200 / nombre total de mois d'exposition (tableau 1). À titre d'exemple, R = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes au cours de cette période d'exposition.
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Contraception hormonale
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Contraception œstroprogestative
Elle comprend la pilule utilisée par 60 % des patientes souhaitant une contraception, mais aussi depuis peu un patch et un anneau vaginal contraceptifs.
Pour la pilule œstroprogestativeDéfinitionŒstroprogestatif : Produit inhibiteur de l'ovulation, associant un progestatif et un œstrogène. contenant des œstrogèneDéfinitionGroupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux.s (éthinylestradiolDéfinitionÉthinylestradiol ou Éthinyl Estradiol (EE) : Dérivé de synthèse de l'estradiol. C'est l'œstrogène actif par voie orale le plus utilisé au monde. On le trouve dans presque toutes les formulations modernes des pilules contraceptives combinées. Bien que l'œstradiol soit facilement absorbé quand il est pris par voie orale, il est également rapidement dégradé par le foie. La substitution de l'hydrogène sur le carbone 17 de la molécule d'estrane par un groupe éthinyl a montré que l'on obtenait ainsi un œstrogène bien plus résistant à la dégradation hépatique et a ouvert la voie au développement de contraceptifs oraux. L'éthinylestradiol est absorbé dans l'intestin grêle et atteint un pic sérique environ 2 heures plus tard. L'éthinylestradiol et ses métabolites sont excrétés dans la bile. À cause de la circulation entérohépatique, un second pic est observé plusieurs heures après. Il existe de grandes variations entre les individus dans le processus global d'absorption qui peut de plus être modifié par les drogues (par exemple, les antibiotiques qui affectent la circulation entérohépatique ou bien les enzymes du foie). [EE]) et des progestatifDéfinitionHormone d'action similaire à la progestérone. Pour être considérée comme progestative, une molécule doit avoir les effets suivants en expérimentation : effet lutéomimétique (test de Clauberg) : différenciation sécrétoire sur une muqueuse utérine correctement préparée par les œstrogènes ; effet progestagène : maintien de la gestation malgré ablation du corps jaune de l'ovaire.s de synthèse, il existe toute une variété de produits qui diffèrent selon leur composition, leur dosage et leur coût (tableau 2).
Depuis peu (2009), une pilule à l'estradiolDéfinitionŒstradiol ou estradiol : Dérivé naturel du métabolisme du cholestérol (via la testostérone), et d'intérêt vital pour le maintien de la fertilité et des caractères sexuels secondaires chez la femme. naturel est disponible en France (Qlaira) et associe le valérate d'estradiol et un progestatif de synthèse de 3e génération (le diénogest).
Son efficacité théorique est grande, avec un IP proche de 0 grâce à 4 verrous contraceptifs :
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Prescription d'un œstroprogestatif
Consultation
L'objet de la consultation est triple :
Un interrogatoire de qualité complété par un examen clinique et éventuellement un bilan biologique permettront de dépister les Contre-Indications (CI) et de choisir le meilleur composé.
Bilan clinique
L'interrogatoire est le temps le plus important (+++) :
- âge : méfiance au-delà de 40 ans ;
- antécédents familiaux et surtout personnels : maladie thromboemboliqueDéfinitionAffection caractérisée par la formation dans les veines de caillots de sang coagulé (thrombus) qui risquent, en se détachant, de provoquer des embolies (oblitération brusque d'un vaisseau sanguin). (voir maladie thromboembolique), tabac (voir tabac), diabète (voir diabète), HTA (voir hypertension artérielle et hypertension artérielle gravidique), maladies cardiovasculaires ou hépatiques, hyperlipémies, lupus (voir lupus et manifestations du lupus), etc., tous les éléments pouvant être source de CI ;
- antécédents obstétricaux particuliers pouvant contre-indiquer les œstroprogestatifs (EP) (macrosomieDéfinitionÉtat d'un bébé dont le poids, à la naissance, dépasse 4 kg et, durant la grossesse (grâce à l'échographie), un bébé présentant des dimensions dépassant des valeurs normales maximales, c'est-à-dire, pour les spécialistes en pédiatrie, le 90e percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bébé atteint de macrosomie fœtale a avant tout le diamètre de son abdomen, et plus précisément le Diamètre Abdominal Transverse (DAT), plus élevé que la moyenne ainsi qu'une circonférence de son abdomen (son ventre) également importante., diabète gestationnel) ; HTA gravidique, pruritDéfinitionSymptôme fréquent (notamment en dermatologie) qui recouvre une sensation de démangeaison de la peau, le plus souvent en rapport avec des lésions dermatologiques (parfois aussi sans cause connue : c'est le prurit « sine materia »). Il constitue le principal signe fonctionnel en dermatologie. (voir prurit) et/ou ictère récidivants de la grossesse, herpes gestationis ;
- signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…), pouvant justifier un bilan préalable.
L'examen comprend :
Prescrire un bilan biologique
Il comprend :
- une glycémie à jeun ;
- une triglycéridémie ;
- le cholestérol total.
Ce bilan sera réalisé, en l'absence de facteurs de risque, au bout de 3 à 6 mois de prise d'EP.
Contre-indications aux contraceptifs œstroprogestatifs
Les unes sont absolues :
- antécédents thromboemboliques, troubles du métabolisme des lipides, cancer, HTA, lupus ;
- antécédents d'ictère cholostatique dont l'équivalent est le prurit gravidique ;
- la prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d'anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardénal, Tégrétol, etc.), de millepertuis, du fait d'un risque d'inefficacité.
Les autres sont relatives : varices importantes, antécédents psychiatriques, antécédents de spanioménorrhéeDéfinitionAllongement progressif de l'intervalle qui sépare les règles. La durée habituelle d'un cycle menstruel est en moyenne de 28 jours ; quand cet intervalle dépasse 6 à 8 semaines, on parle alors de spanioménorrhée. L'allongement est parfois tel que la patiente présente une aménorrhée, c'est-à-dire une absence totale de règles., fibromeDéfinitionFibrome, fibrome utérin ou fibromyome utérin : Tumeur bénigne, développée à partir du muscle de l'utérus. Les fibromes sont constitués de fibres musculaires lisses qui s'enroulent sur elles-mêmes et sont séparées par du tissu conjonctif fibreux. Il serait donc plus juste de parler de « fibromyome » pour rendre compte des deux composantes, mais le terme de fibrome est largement passé dans le langage courant.s (voir fibrome), mastopathieDéfinitionEnsemble des modifications de la glande mammaire. De façon générale le mot mastopathie est employé pour désigner les proliférations bénignes ou malignes du sein. La mastose quant à elle est une affection bénigne ne s'accompagnant pas d'inflammation du sein.s bénignes, diabète insulinodépendant, obésité. Quant au tabac, il est difficile de l'interdire chez les jeunes, mais au-delà de 35 ans, l'association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardiovasculaires et doit figurer dans les contre-indications.
La pilule aux œstrogènes naturels (Qlaira) obéit aux mêmes règles de prescription que les pilules contenant des œstrogènes de synthèse (concernant en particulier les contre-indications), même si le remplacement des œstrogènes de synthèse par un œstrogène naturel permet d'entrevoir une réduction des risques, cardiovasculaires en particulier.
Quel produit choisir ?
La pilule est de loin la première prescription : il faut impérativement choisir une minipilule, dont le choix dépend du coût, du souhait de remboursement et de l'expérience du prescripteur.
Le patch a l'avantage d'une administration hebdomadaire qui en améliore l'observance mais il n'est pas remboursé.
L'anneau vaginal peut intéresser les femmes ayant des problèmes d'observance (il est mis en place sans changement 3 semaines sur 4) ou une médiocre tolérance digestive avec la pilule.
Schéma de traitement et surveillance d'une patiente sous pilule
Prescription initiale : commencer la 1re fois le 1er jour du cycle (au plus tard le 3e jour), prendre un cp/j dans l'ordre du pilulier pendant 21 jours ; arrêter 7 jours et reprendre 21 jours… sans tenir compte de l'arrivée des règles qui surviendront pendant cette phase d'arrêt. Avec les pilules à 15 μg d'éthinylestradiol, la prise est continue, 28 j/28 j sans phase d'arrêt. La prescription initiale est souvent pour 3 ou 6 mois.
Visite du 3e ou 6e mois : elle a pour but d'apprécier la tolérance générale, de répondre aux questions sur les petits ennuis éventuellement observés et de prendre connaissance du bilan biologique prescrit au bout de quelques mois de prise de pilule.
Surveillance annuelle : une visite annuelle suffit avec contrôle de la TA et du poids et l'ordonnance peut être renouvelée : « 1 boîte de trois plaquettes renouvelable 1 an » ; le bilan biologique peut être conseillé tous les 5 ans en l'absence de fait nouveau.
Il n'y a pas lieu d'arrêter la pilule de temps en temps (« fenêtres thérapeutiques ») : c'est illogique, inutile et source de grossesses intempestives.
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Que faire en cas d'oubli de pilule ?
L'oubli est responsable de 5 à 10 % des IVG.
Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu après l'oubli de pilule : il faut se méfier et prendre toutes précautions jusqu'aux règles suivantes.
Le risque est maximal au début de la plaquette car une croissance folliculaire peut déjà être en cours.
La contraception d'urgence (Norlevo ou Ellaone) est un bon recours s'il y a eu un rapport le jour de l'oubli.
Si l'oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprimé oublié par la prise de 2 comprimés puis continuer jusqu'à la fin du pilulier.
Si l'oubli est de plusieurs comprimés, il y a souvent des métrorragieDéfinitionSaignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes.s (voir métrorragie) et le plus simple est de stopper puis de reprendre au 1er jour des règles (en protégeant les rapports).
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Les petits ennuis sous pilule
Ils sont :
La plupart de ces petits ennuis sont de courte durée.
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Complications des contraceptions œstroprogestatives
Elles sont communes à tous les contraceptifs œstroprogestatifs : pilule, patch et anneau vaginal.
Maladies cardiovasculaires
Le risque vasculaire est le principal préjudice des œstroprogestatifs (EP) (+++) ; il est responsable d'un surcroît de mortalité, en forte diminution depuis la généralisation de la minipilule :
Le mécanisme des accidents tient plus aux troubles de l'hémostaseDéfinitionProcessus physiologique qui permet d'interrompre le saignement pour éviter l'hémorragie. (veineux) et à des spasmes vasculaires (artériels) qu'à des troubles métaboliques (cholestérol).
Risques divers
Pour les cancers gynécologiques, les EP augmentent discrètement le risque de dysplasie cervicale. Il y a une faible augmentation du risque de cancer du sein (à la limite de la significativité).
Pour les pathologies hépatiques, les EP augmentent le risque :
Pour les modifications métaboliques, les EP ont en commun :
- de diminuer la tolérance au glucose chez les femmes normales et d'entraîner un hyperinsulinisme modéré ;
- de générer une hyperagrégabilité plaquettaire, une augmentation des facteurs VII, VIII, X ;
- d'augmenter les triglycérides et l'HDL-cholestérol (dose-dépendant).
…et nombreux bénéfices
Les EP diminuent significativement les risques de :
- cancer de l'ovaire et de l'endomètre (+) ;
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kystes ovariensDéfinitionKyste ovarien : Petite poche remplie de liquide développée aux dépens d'un ovaire. Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, découverte la plupart du temps de manière fortuite au cours d'un examen d'imagerie (échographie par exemple). Ces kystes sont bénins dans la grande majorité des cas, et ont des causes variées. fonctionnels (voir kyste ovarien) ;
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salpingiteDéfinitionInflammation d'une, ou des deux (dans 60 % des cas) trompes de Fallope. Infections sexuellement transmissibles, gonocoques et chlamydiae sont principalement en cause.s (voir salpingite) ;
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Grossesse Extra-UtérineDéfinitionDéveloppement de l'ovule hors de la cavité utérine, soit dans une des trompes de Fallope (grossesse tubaire), soit dans l'ovaire (grossesse ovarienne), soit dans la cavité péritonéale (grossesse abdominale). La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes. C'est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital de la mère ou sa fertilité ultérieure. Chez les femmes sans contraception, les deux principaux facteurs de risque sont d'une part les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et d'autre part le tabac. (GEU) (voir grossesse extra-utérine) ;
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dysménorrhéeDéfinitionMenstruations difficiles et douloureuses, survenant généralement au deuxième jour des règles, puis s'aggravant progressivement. On distingue les dysménorrhées primaires correspondant à des perturbations du cycle ovulatoire non associées à une atteinte des organes reproducteurs, des dysménorrhées secondaires appelées également dysménorrhées acquises qui sont des règles douloureuses dues à une véritable maladie, c'est-à-dire à une lésion des organes reproducteurs. (voir dysménorrhée) ;
- anémie par hyperménorrhéeDéfinitionAbondance excessive des règles ou menstruations. Ces saignements anormaux peuvent être d'origine fonctionnelle (dans environ 75 % des cas) par trouble hormonal touchant les œstrogènes, ou d'origine organique (fibromes ou autres tumeurs utérines bénignes ou malignes, polypes, troubles de la coagulation, complication de la contraception hormonale et de la contraception par dispositif intra-utérin (stérilet), saignement des grossesses accompagnant les grossesses extra-utérines, les menaces d'avortements spontanés ou les IVG, les suites de couches, etc.)..
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Contraception progestative
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Principe et mode d'action
Les progestatifs peuvent être utilisés selon 3 méthodes :
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Inconvénients de la contraception progestative
Avec la micropilule, 3 patientes sur 10 présenteront des troubles du cycle, soit aménorrhéeDéfinitionAbsence des règles, de menstruation. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans les autres cas, l'aménorrhée peut être l'unique symptôme d'une pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d'une aménorrhée nécessite rarement des examens nombreux. La prise en charge thérapeutique est parfois plus délicate., soit spottings continuels. Ces deux phénomènes sont liés à une perturbation de l'ovulation, tout comme les mastodynies ou les douleurs pelviennes dont se plaignent certaines femmes sous micropilule. Ces phénomènes sont moins fréquents avec Cérazette.
Avec l'Implanon, l'aménorrhée et les spottings sont assez fréquents et doivent être bien expliqués aux patientes.
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Indications
La micropilule est essentiellement conseillée en cas de contre-indication (CI) vasculaire et métabolique aux œstroprogestatifs (EP), car elle n'a aucun retentissement sur ces métabolismes ; de ce fait aucune surveillance biologique n'est également nécessaire.
L'Implanon convient aux femmes qui ne veulent plus penser à leur contraception et souhaitent une grande fiabilité, et peut également être utilisé en cas de CI vasculaire et métabolique aux EP.
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Item 27 : Contraception hormonale chez la femme.
