5  -  Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes cliniques d'orientation

Les suites de couches sont une période à haut risque de thromboseDéfinitionFormation d'un caillot sanguin (thrombus) obturant un vaisseau sanguin. veineuse. On distingue les thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlébites pelviennes.

  • Facteurs favorisants : âge > 40 ans, multiparité, obésité, varices, accouchement dystocique ou par césarienne, affections cardiaques, antécédents thromboemboliques.
  • La prévention est essentielle : lever précoce chez toutes les accouchées, contention veineuse si mauvais état veineux, éventuellement traitement préventif par héparine en fonction de l'importance des facteurs de risque.


  • Thrombose veineuse superficielle


Elle réalise un cordon induré et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle.

Elle est par elle-même sans danger mais peut être associée à une thrombose veineuse profonde – exploration écho-DopplerDéfinitionExamen échographique en deux dimensions non-invasif qui permet d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est basée sur un phénomène physique des ultrasons, l'effet Doppler. systématique (voir doppler).

Principes thérapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse.


  • Thrombose veineuse profonde


Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital.
Début progressif, souvent au cours de la 2e semaine.

Signes d'appel : fièvre modérée (37,5-38°C) et inconstante, accélération du pouls, douleur unilatérale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde.

À l'examen bilatéral et comparatif : discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de HomansDéfinitionDouleur provoquée du mollet à la dorsiflexion du pied. Il peut permettre de diagnostiquer une phlébite. Bien que cette technique soit encore utilisée, elle a une faible valeur prédictive. L'échographie-doppler des membres inférieurs est l'outil diagnostique privilégié. Il s'agit d'un signe classique de thrombose veineuse (caillot sanguin obstruant une veine), entraînant généralement une phlébite (inflammation de la veine) quand le thrombus (caillot) se trouve dans une veine d'un membre inférieur, et plus particulièrement au niveau d'un mollet (phlébite surale). Il est obtenu en effectuant une flexion dorsale du pied sur la jambe (tendue ou pas). Ce mouvement (qui vise à amener la pointe du pied vers le genou) entraîne une douleur du mollet et signe la positivité du signe de Homans.).

Au moindre doute, demander une étude écho-Doppler des membres inférieurs.

Principes thérapeutiques : héparine et contention veineuse, relais par anti-vitamines K après régression de la thrombose, surveillance régulière du bilan de coagulation.


  • Phlébite pelvienne


Elle complique une endométrite. Il faut y penser devant une endométrite sévère et rebelle au traitement antibiotique.

Les éléments du diagnostic ne sont pas spécifiques : signes urinaires (dysurieDéfinitionDifficulté à l'évacuation de la vessie. La dysurie est souvent méconnue car indolore et d'installation progressive. On décrit la dysurie d'attente, initiale au début de la miction, et la dysurie de poussée, parfois terminale. Cette dysurie s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction., pollakiurie, rétention d'urines), signes intestinaux (ballonnement, ténesmeDéfinitionTension douloureuse, au niveau de l'anus ou de la vessie, avec sensation de brûlure et envie constante d'aller à la selle ou d'uriner. Cette tension apparait avant ou après l'évacuation du rectum ou de la vessie. On retrouve ce symptôme dans les inflammations du rectum ou de la vessie, d'origine infectieuse, parasitaire ou tumorale. Le ténesme se différencie des épreintes, qui sont des douleurs coliques et rectales, associées à une fausse envie d'aller à la selle.), douleur d'un paramètre au toucher vaginal. C'est leur association à l'endométrite qui est évocatrice.

Principes thérapeutiques : héparine et antibiotiques.

5/6