4  -  Prise en charge

Après 34 semaines : déclenchement de l'accouchement ou césarienne (le maintien de la grossesse ne permet plus d'améliorer la survie des nouveau-nés de façon significative).

Avant 34 semaines :
Attitude expectative avec surveillance intensive + corticothérapieDéfinitionTraitement par des hormones produites par le cortex de la glande surrénale (corticosurrénale). Il s'agit essentiellement de la cortisone, qui ne devient active dans l'organisme que lorsqu'elle a été transformée en cortisol par le foie, mais aussi de la corticotrophine. À long terme, cette corticothérapie n'est pas sans présenter des inconvénients (ostéoporose entre autres), mais elle reste le traitement par excellence de nombreuses pathologies. (dans le but de limiter les complications néonatales liées à la prématurité).
On évalue le risque de mortalité et morbidité fœtale sur plusieurs paramètres :


1. Âge gestationnel

La datation précise de la grossesse, établie habituellement par la date des dernières règles, sera confirmée par l'échographie du 1er trimestre.


2. Appréciation de la sévérité de l'hypotrophie

  • Caractère symétrique ou asymétrique,
  • Terme de survenue (plus sévère si précoce),
  • La biométrie.


Importance du retard : < 5e RCIU sévère.
Infléchissement ou arrêt de la croissance.

  • La vitalité fœtale (score de Manning et au minimum : mouvements et quantité de liquide amniotique),
  • L'existence de malformations associées,
  • Les examens doppler.



- Le doppler utérin

Il consiste à explorer les artères utérines droite et gauche. La mise en évidence d'un index de résistance élevé ou d'une incisure protodiastolique (notch)DéfinitionIncisure protodiastolique ou notch : Sur le tracé de l'étude doppler, creux se situant avec le pic correspondant à la systole, quand le cœur se contracte et envoie le sang dans les artères. sont des facteurs de mauvais pronostic périnatal. Il témoigne d'une augmentation des résistances perturbant les échanges materno-fœtaux.


- Le doppler de l'artère ombilicale

Doit faire partie de l'évaluation de toute suspicion d'hypotrophie.

Il permet de distinguer :

  • les fœtus petits de façon constitutionnelle, où le doppler ombilical reste normal et dont la surveillance pourra être allégée,
  • les véritables retards de croissance intra-utérins, où une surveillance étroite devra être mise en place.


Lors de grossesse pathologique, l'indice de résistance augmente pour présenter au pire un aspect de diastoleDéfinitionPériode au cours de laquelle le cœur se relâche après s'être contracté. On parle de diastole ventriculaire quand les ventricules se relâchent, et de diastole auriculaire lorsque les atriums se relâchent. Au cours de la diastole ventriculaire, la pression dans les ventricules (gauche et droit) s'abaisse par rapport au pic qu'elle avait atteint au cours de la systole. Lorsque la tension du ventricule gauche s'abaisse en dessous de celle de l'atrium gauche, la valvule mitrale s'ouvre, et le ventricule gauche se remplit du sang qui s'était accumulé dans l'atrium gauche. nulle. L'existence d'un reverse-flow témoigne d'une gravité encore plus grande.


- Le doppler cérébral

Mesure des indices doppler au niveau de l'artère cérébrale moyenne. À ce niveau, les résistances sont normalement très élevées, ce qui se traduit par des valeurs d'indice de résistance élevées.

Lors d'hypoxieDéfinitionOxygénation insuffisante des tissus. chronique, le fœtus redistribue son débit sanguin pour privilégier les territoires les plus importants comme le cerveau, le cœur, les surrénales et la rate aux dépens du reste du corps. Ceci se traduit par une augmentation du flux en diastole, donc une diminution de l'indice de résistance.

On peut également confronter l'indice de l'artère cérébrale moyenne à celui de l'artère ombilicale dans ce que l'on appelle l'index cérébroplacentaire. Lors de pathologie, on observera une inversion de l'index cérébroplacentaire en raison de la diminution de l'indice de résistance cérébral et de l'augmentation dans le même temps de l'indice de résistance ombilical.


- Le Rythme Cardiaque Fœtal (RCF)

L'analyse du RCF constitue actuellement la méthode de référence utilisée pour décider du meilleur moment pour décider d'extraire un fœtus hypotrophe.

La 1re anomalie est la disparition des accélérations définies par une augmentation du rythme de base de 15 battements par minute pendant au moins 15 secondes ; le tracé est alors dit non-réactif.

Puis, apparaîtront la diminution de la variabilité du RCF, la tachycardie et les décélérations répétées.

L'analyse informatisée du RCF donne une valeur chiffrée aux divers paramètres et fournit des paramètres que la simple analyse visuelle ne peut donner : les épisodes de haute variabilité et la Variabilité à Court Terme (VCT).


- Le score biophysique de Manning

Recherche pendant 20 minutes 5 paramètres cotés 0 ou 2 selon qu'ils soient absents ou présents. Quatre de ces paramètres sont recherchés en échographie : quantité de liquide amniotique, tonus, mouvements fœtaux, mouvements respiratoires. Le dernier est le RCF réactif ou non-réactif.


3. L'immaturité pulmonaire

Elle doit être prévenue avant 34 semaines par l'administration de corticoïdeDéfinitionCorticoïde et corticostéroïde : Hormone stéroïde naturelle sécrétée chez les êtres humains par la glande corticosurrénale.s. Le plus utilisé est la bétaméthasoneDéfinitionGlucocorticoïde aux propriétés anti-inflammatoires et immunosuppresseur, en particulier en cas de rétention d'eau indésirable., qui diminue pendant la variabilité du RCF.

4/7