• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Définition du Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
    • 2 - Étiologie
    • 3 - Diagnostic
      • 3.1 - Diagnostic du RCIU
        • 3 . 1 . 1 - La mesure de la Hauteur Utérine (HU)
        • 3 . 1 . 2 - L'échographie
      • 3.2 - Diagnostic étiologique du RCIU
        • 3 . 2 . 1 - Interrogatoire
        • 3 . 2 . 2 - Données de l'examen
        • 3 . 2 . 3 - Échographie
        • 3 . 2 . 4 - Examens à discuter en fonction du contexte
        • 3 . 2 . 5 - Synthèse
    • 4 - Prise en charge
    • 5 - Accouchement proprement dit
    • 6 - Prévention
    • 7 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  Diagnostic

3 . 1  -  Diagnostic du RCIU

3 . 1 . 1  -  La mesure de la Hauteur Utérine (HU)

La mesure de la Hauteur Utérine (HU) permet d'évaluer la croissance de l'utérus.

C'est la méthode la plus simple et efficace pour le dépistage du RCIU au cours de la surveillance de la grossesse normale :

• 4 cm par mois jusqu'à 32 SA :
  • 4 mois = 16 cm,
  • 5 mois = 20 cm,
  • 6 mois = 24 cm = 28 SA,
  • 7 mois = 28 cm = 32 SA,
• puis, 2 cm par mois :
  • 8 mois = 30 cm = 36,5 SA,
  • 9 mois = 32 cm = 41 SA.

Technique de mesure de la hauteur utérine

3 . 1 . 2  -  L'échographie

En cas de suspicion clinique de RCIU, ou dans le cadre de surveillance de la croissance fœtale dans des grossesses à risque de RCIU, la biométrie fœtale réalisée par échographie est la plus performante. Le périmètre abdominal est isolément le paramètre le plus intéressant.

La méthode la plus recommandée pour dépister et diagnostiquer l'hypotrophieDéfinitionDiminution du volume ou du poids d'un tissu, d'un organe. est l'Estimation de Poids Fœtal (EPF), qui fait appel à plusieurs paramètres biométriques. Dans les grossesses normales, c'est le plus souvent l'échographie de 32 SA qui permet de détecter les RCIU cliniquement méconnus ; alors que dans les populations à haut risque, on recherchera un RCIU dès 24-26 semaines d'aménorrhée afin de dépister les hypotrophies précoces, rapidement sévères et présentant un risque de mort in utero.

3 . 2  -  Diagnostic étiologique du RCIU

Éléments du bilan étiologique :

3 . 2 . 1  -  Interrogatoire

Antécédents :

• Contexte général (âge, conditions socioéconomiques, parité, toxicomanie (voir toxicomanie)),
• Antécédents familiaux (HTA gravidique (voir hypertension artérielle et hypertension artérielle gravidique), maladies héréditaires, diabète non insulinodépendant (voir diabète (nutrition), diabète (endocrinologie), diabète et grossesse et (diabète gestationnel)), maladies thromboemboliquesDéfinitionThromboembolie : Formation, à l'intérieur des veines, de caillots sanguins qui peuvent se détacher et produire des embolies., stature familiale),
• Antécédents personnels médicaux vasculaires (HTA, diabète, lupusDéfinitionUlcère rongeant, maladie tuberculeuse de la peau. (voir lupus et manifestations du lupus), thrombophilie, néphropathieDéfinitionAffection des reins, au sens large du terme.s, cardiopathie cyanogène, prise médicamenteuse),
• Antécédents gynécologiques (fibrome, DES syndrome, hypoplasieDéfinitionHypoplasie ou hypoplastie : Arrêt du développement ou développement insuffisant d'un tissu ou organe. La plupart des causes d'hypoplasie sont des maladies génétiques. utérine, malformations),
• Antécédents personnels obstétricaux (avortements spontanés à répétition, HTA gravidique, mort in utero, Hématome Rétro-PlacentaireDéfinitionHématome Rétro-Placentaire (HRP) ou placenta abruptio : Complication très grave de la grossesse, mettant en jeu la vie de la mère et du fœtus en étant responsable d'une hémorragie parfois massive développée entre le placenta et l'utérus. Lors d'un hématome rétro-placentaire, le décollement prématuré du placenta auparavant bien inséré entraîne une souffrance fœtale aiguë (par diminution de l'apport d'oxygène) et un risque de décès maternel (par choc hypovolémique consécutif à la perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire disséminée, qui se produit en réponse à la libération de certaines substances coagulantes lors du décollement du placenta : les thromboplastines). (HRP), hypotrophie, malformations fœtales, anomalies chromosomiques),
• Déroulement de la grossesse actuelle : HTA, anémie, infections, grossesse multiple, sous-nutrition, toxicomanie…

3 . 2 . 2  -  Données de l'examen

• S. fonctionnels HTA, MA fœtaux,
• Examen (TA, poids, œdème),
• HU, BDC.

3 . 2 . 3  -  Échographie

• Terme,
• Morphologie,
• Vitalité fœtale (score de ManningDéfinitionMéthode biophysique visant à évaluer le bien-être fœtal, et mise au point par le professeur John T. Manning. Il se réalise au cours d'une échographie, qui recherchera 5 critères (durant 30 minutes), chaque critère présent comptant pour 2 points (et 0 s'il est absent) : mouvements respiratoires, mouvements fœtaux globaux, tonus fœtal, réactivité du rythme cardiaque fœtal, quantité de liquide amniotique. Le score de Manning normal est 10/10.),
• Biométries,
• EPF,
• LA,
• Placenta (voir placenta),
• DopplerDéfinitionExamen échographique en deux dimensions non-invasif qui permet d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est basée sur un phénomène physique des ultrasons, l'effet Doppler.s (voir doppler) (anomalies utérines, ombilicales, cérébrales, de l'ArantiusDéfinitionCanal d'Arantius ou ductus venosus : Vaisseau permettant le bon fonctionnement de la circulation fœtale. Au sein du fœtus, le canal d'Arantius permet à la majeure partie du sang provenant de la veine ombilicale d'atteindre la veine cave inférieure. Ainsi, le sang oxygéné par le placenta court-circuite le foie et, avec les autres shunts fœtaux que sont le foramen ovale et le canal artériel, joue un rôle essentiel dans la perfusion cérébrale. Le canal reste perméable à la naissance, ce qui permet de cathétériser la veine ombilicale ; dans le cas contraire il n'est plus fonctionnel à quelques minutes de vie. Il s'occlut lors de la première semaine de vie chez la plupart des nouveau-nés à terme, parfois après chez les prématurés, ne laissant qu'un vestige, le ligament veineux du foie. Si la fermeture n'a pas lieu, l'organisme souffre d'un shunt porto-systémique intra-hépatique.).

3 . 2 . 4  -  Examens à discuter en fonction du contexte

• Protéinurie, ECBU,
• Sérologie : CMV, rubéole, toxoplasmose, herpès…
• NFS,
• Bilan hépatique,
• Bilan immunologique,
• Étude du caryotype fœtal si RCIU précoce, global,
• PCR au niveau du liquide amniotique :
  • pour rechercher : CMV, rubéole, toxoplasmose, parvovirus B19, CMV,
  • si contexte de séroconversion ou de séropositivité.

3 . 2 . 5  -  Synthèse

Soit RCIU harmonieux précoce :

• Caryotype (avec recherche de 4p-), amniocentèseDéfinitionProcédure médicale utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle une petite quantité de liquide amniotique est extraite de la cavité amniotique dans laquelle se trouve le fœtus. L'amniocentèse peut être pratiquée dès qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le fœtus et qu'un échantillon peut être pris avec un minimum de risque, c'est-à-dire entre la 14e et la 20e semaine d'aménorrhée. L'amniocentèse permet d'établir le caryotype standard du fœtus, et de rechercher certaines infections fœtales (toxoplasmose, cytomégalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des maladies héréditaires. Elle est proposée systématiquement aux femmes enceintes approchant ou dépassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus ciblés comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection fœtales.,
• échographie de 2^e niveau,
• sérologies (CMV, parvovirus, rubéole, toxoplasmose, syphilis, herpès, varicelle, EBV, entérovirus) mais parfois constitutionnel.

Soit RCIU disharmonieux tardif :

• Bilan vasculaire (NFS-Plaquette, transaminaseDéfinitionTransaminase ou ALanine AminoTransférase (ALAT) : Enzyme qui catalyse un type de réaction entre un acide aminé et un acide alpha-cétonique.s, créatininémieDéfinitionPrésence de créatinine dans le sang., haptoglobineDéfinitionMucoprotéine existant dans le plasma sanguin, se combinant facilement avec l'hémoglobine extra-globulaire. Le complexe hémoglobine-haptoglobine sera éliminé du plasma par le système réticulo-endothélial. Ainsi le taux d'haptoglobine plasmatique diminue en cas d'hémolyse sanguine ou infection hépatique. À l'inverse, c'est une protéine de la réaction inflammatoire dite lente (PRI+), c'est-à-dire qu'à long terme, en cas de réaction inflammatoire, son taux plasmatique va augmenter., LDH, uricémieDéfinitionÉvaluation de l'acide urique circulant dans le sang., TP, TCA, fibrinogèneDéfinitionFibrinogène ou « facteur I » : glycoprotéine du plasma sanguin qui se transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. Cette protéine est soluble et présente à une concentration normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma humain., PDF, protéinurieDéfinitionExcès de protéines dans l'urine. des 24 h (voir protéinurie)).

Soit RCIU précoce et sévère avec hémodynamique pathologique :

• Bilan vasculaire,
• Bilan immunologique <=> thrombophilie.