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Quels sont les principes thérapeutiques ?
Méthodes
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Les techniques chirurgicales vont du plus simple au plus compliqué.
- La conisation : est l'ablation d'une partie du col. Elle peut être effectuée au bistouri froid, au laser et le plus souvent à l'anse diathermiqueDéfinitionInstrument de chirurgie permettant de saisir des lésions et de les sectionner par électrocoagulation.. (cf. : Item 147 : Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin : Lésions bénignes du col utérin ),
- L'hystérectomie totale avec ablation d'une collerette vaginale n'a que peu d'indications,
- L'intervention de référence pour le carcinome invasif est la ColpoHystérectomieDéfinitionAblation chirurgicale de l'utérus et de la partie supérieure du vagin. Une colpohystérectomie est surtout pratiquée dans le traitement des cancers génitaux (adénocarcinome endométrial ; adénocarcinome ou carcinome épidermoïde du col de l'utérus), mais elle peut également être indiquée dans certains cas de prolapsus génital (descente du vagin et de l'utérus). S'il y a cancer, l'intervention s'accompagne souvent de l'ablation des paramètres (lames fibreuses qui relient l'utérus au bassin) et des ganglions iliaques externes et internes. Elle est alors aussi appelée opération de Wertheim (du nom de celui qui a décrit cette technique). On parle de Wertheim de type 1, 2, 3 ou 4 selon l'étendue de la résection. Une colpohystérectomie se pratique par laparotomie sous anesthésie générale. ÉLargie (CHEL) avec cellulolymphadénectomie pelvienneDéfinitionAblation des ganglions lymphatiques de la région pelvienne, parfois requise dans le cas de cancer du col utérin ou des ovaires.. Elle peut être réalisée par voie abdominale : c'est l'intervention de WertheimDéfinitionIntervention de Wertheim ou hystérectomie élargie : Ablation chirurgicale de l'utérus (hystérectomie), dite « élargie » lorsque d'autres prélèvements sont réalisés pendant l'intervention : lymphadénectomie (exérèse des ganglions situés dans le petit bassin ou le long des gros vaisseaux au niveau abdominal), l'exérèse de la partie supérieure du vagin, l'exérèse de l'épiploon (graisse située autour du gros intestin) et de la dissection des uretères (canaux véhiculant l'urine entre les reins et la vessie). L'hystérectomie élargie peut être réalisée par voie abdominale. L'intervention est réalisée par ouverture de l'abdomen par une incision soit horizontale, soit verticale. L'hystérectomie élargie peut être réalisée par laparoscopie. Quatre à cinq incisions infracentimétriques sont réalisées au niveau de l'ombilic et dans la région supra-pubienne., par voie vaginale : c'est l'intervention de SchautaDéfinitionIntervention de Schauta ou hystérectomie élargie vaginale : Ablation chirurgicale de l'utérus (hystérectomie) par voie vaginale, dite « élargie » lorsque d'autres prélèvements sont réalisés pendant l'intervention.. Dans ce cas la lymphadénectomie est réalisée par voie cœlioscopique,
- La cervicectomieDéfinitionIntervention chirurgicale qui consiste à enlever le col de l'utérus. Cette opération peut s'avérer nécessaire dans le cas d'un accouchement par le siège, avec rétention de la tête fœtale. Si les manœuvres n'ont pas permis le passage de la tête et si le col est rétracté, la cervicectomie peut être une solution. élargie permet de conserver la fécondité : cette intervention a été proposée récemment par Dargent (
Dargent D., Traitement des cancers de l'exocol et du vagin par la chirurgie avec conservation de l'utérus et des annexes. Cahiers d'Oncologie. 1992;1:21-25. Dargent D. Traitement des cancers de l'exocol et du vagin par la chirurgie avec conservation de l'utérus et des annexes. Cahiers d'Oncologie. 1992;1:21-25),
- Enfin, il peut être réalisé des pelvectomieDéfinitionAblation chirurgicale totale ou partielle des organes contenus dans le pelvis (le bassin), à savoir : la vessie, l'utérus, le rectum. Il est nécessaire de distinguer la pelvectomie antérieure qui consiste à procéder à l'exérèse de la vessie : il s'agit de la cystectomie. La pelvectomie postérieure consiste à retirer le rectum (protectomie) et l'utérus (hystérectomie). Les indications de la pelvectomie sont avant tout les tumeurs malignes de la vessie et de l'utérus ainsi que celle du rectum. L'évacuation des urines et des excréments qui se fait normalement, c'est-à-dire physiologiquement par la vessie et par le rectum, est assurée par la création d'une nouvelle vessie ou d'une colostomie en procédant à une urétérostomie cutanée. La pelvectomie nécessite une hospitalisation de deux semaines environ, suivie d'une convalescence de plusieurs semaines.s, antérieures emportant avec l'utérus la vessie, postérieures étendues au rectum, voire totales.
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La radiothérapie :
- La curiethérapieDéfinitionCuriethérapie ou brachythérapie : Technique de radiothérapie mise au point à l'Institut Curie, où la source des radiations est placée à l'intérieur ou à proximité immédiate de la zone à traiter. La curiethérapie est couramment utilisée comme un traitement efficace pour soigner le cancer du col de l'utérus, de la prostate, du sein ou de la peau. Elle peut également être utilisée pour traiter des tumeurs dans beaucoup d'autres endroits du corps. La curiethérapie peut être utilisée toute seule ou en combinaison avec d'autres traitements comme la chirurgie, la radiothérapie externe et la chimiothérapie. utilise, en général, le césiumDéfinitionMétal alcalin argent-doré dont le point de fusion est suffisamment proche de la température ambiante pour qu'il soit possible de l'obtenir à l'état liquide à cette température grâce à la surfusion. appliqué par appareil moulé parfois l'iridium permettant l'implantation interstitielle. Dans les deux cas, l'application se fait sous anesthésie générale en hospitalisation de quelques jours. Elle traite le col et les paramètres,
- La radiothérapie pelvienne fait appel à des radiations de haute énergie délivrées par des accélérateurs linéaires. Elle traite le pelvis dans son ensemble, utérus, paramètres mais aussi
- ganglions iliaques voire lombo-aortiques. Elle est réalisée en ambulatoire à raison de 5 séances par semaine pendant 5 à 6 semaines.
Indications thérapeutiques
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En cas de cancer micro-invasif : la technique dépend de la profondeur de l'invasion qui ne peut être précisée que par conisation :
- En cas de cancer invasif :
- IA2 et IB1 < 2 cm : CHEL,
- IB1 2 à 4 cm : césiumthérapie puis CHEL,
- IB1 N+, IB2 et III : radiochimiothérapie première +/– chirurgie complémentaire,
- IV : radiochimiothérapie, éventuellement exentération pelvienne.
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