4  -  Indications


En cancérologie endocrinienne, les indications concernent principalement la surveillance des cancers thyroïdiens, l’aide au diagnostic de nature des incidentalomes surrénaliens et, à un moindre degré, l’exploration des tumeurs neuroendocrines.

4 . 1  -  Cancers thyroïdiens différenciés

On estime que 20 % des patients présenteront une récidive au cours de l’évolution, locorégionale dans plus de la moitié des cas, ou à distance dans 5 % des cas. Les récidives sont le plus souvent suspectées devant une élévation isolée de la thyroglobuline et/ou des anomalies échographiques suggérant une récidive ganglionnaire ou du lit thyroïdien.

La sensibilité du 18FDG pour le diagnostic de localisation des récidives est comprise entre 70 et 90 %, avec une spécificité de 80-90 %. La valeur prédictive positive de l’examen est excellente mais sa valeur prédictive négative médiocre en raison de la possibilité de faux négatifs en cas de micrométastases, en particulier pulmonaires ou cervicales. La TEP doit être réservée aux patients présentant une suspicion de récidive. Elle modifie alors la décision thérapeutique dans 30 à 40 % des cas. Son utilité est particulièrement démontrée en cas d’élévation de la concentration plasmatique de thyroglobuline et d’absence de fixation des foyers tumoraux à l’iode 131. L’examen peut permettre de mettre en évidence une ou des lésion(s) accessibles à un geste chirurgical potentiellement curatif (figure 1.43) ou de révéler des lésions à risque de complications, notamment neurologiques (métastases vertébrales), confirmées par l’imagerie orientée et susceptibles de bénéficier d’un traitement préventif (figure 1.42).

Fig. 1.43. Récidive ganglionnaire cervicale objectivée par la scintigraphie 18FDG (flèche).
Récidive chez un patient dont la scintigraphie à l’iode 131I était négative.

L’imagerie TEP au 18FDG donne, également, une indication pronostique. La survie des patients métastatiques a été reliée à l’intensité de la fixation des foyers métastatiques et à leur étendue.

4 . 2  -  Incidentalomes thyroïdiens

La TEP-18FDG n’est pas un outil de dépistage du cancer thyroïdien. Cependant, dans 2 à 3 % des cas, lors d’un examen TEP-FDG prescrit dans le cadre de la surveillance ou du bilan d’extension d’un cancer, on retrouve une hyperfixation thyroïdienne focalisée. Ces nodules sont malins dans environ la moitié des cas. Ils doivent donc être explorés par cytoponction lorsque le contexte clinique le justifie.

4 . 3  -  Incidentalomes surrénaliens

L’imagerie a pour principal objectif de différencier les lésions bénignes des lésions malignes. Lorsqu’il existe une suspicion de lésion maligne, après une étude tomodensitométrique approfondie (densité spontanée tumorale, wash out), éventuellement complétée par l’IRM, la scintigraphie 18FDG est utile car elle a une excellente valeur prédictive négative. La fixation physiologique des surrénales au 18FDG est peu intense. La positivité est généralement retenue lorsque la fixation surrénalienne est supérieure à la fixation hépatique (rapport > 1,45). La possibilité de fixation TEP d’une lésion bénigne doit, cependant, être connue et prise en compte dans la décision thérapeutique (sensibilité environ de 88 %).

4 . 4  -  Corticosurrénalomes malins

Ces tumeurs sont très agressives et la TEP-FDG est actuellement considérée comme le meilleur examen pour le bilan d’extension (photo 9, cf. cahier couleur).

4 . 5  -  Phéochromocytomes et paragangliomes

La TEP-FDG a une très bonne sensibilité dans ces tumeurs, comparable à celle de la MIBG dans les formes bénignes, supérieure dans les formes malignes où la TEP-FDG est devenue l’examen de référence pour le bilan d’extension et le suivi thérapeutique (figure 1.44).

Fig. 1.44. Identification d’une tumeur maligne thoracique par scintigraphie au FDG.
a – Tumeur carcinoïde pulmonaire identifiée par la scintigraphie FDG. Cette tumeur peu différenciée ne fixait pas lors de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine.
b – Scintigraphie FDG chez un patient porteur d’un paragangliome. La localisation cervicale (1) n’avait pas été identifiée par la MIBG qui ne montrait que le foyer surrénalien (2).

4 . 6  -  Autres tumeurs endocrines

La place de la TEP-FDG n’est pas clairement définie dans les cancers médullaires de la thyroïde et les tumeurs endocrines gastro-entéro-pancréatiques, où la TEP-FDG s’est montrée décevante. Dans les tumeurs gastro-entéro-pancréatiques sa sensibilité est inférieure à celle de l’Octréoscan® en dehors des formes dédifférenciées. La positivité de l’examen pourrait avoir une valeur pronostique défavorable.

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