1 . 3  -  Diagnostic

1 . 3 . 1  -  Diagnostic positif

Le diagnostic de certitude repose sur les dosages des hormones surrénaliennes et de l’ACTH. Toutefois, il ne faut en aucun cas attendre les résultats pour débuter le traitement lorsque l’on suspecte une insuffisance surrénale.

a. Cortisolémie

Elle peut être mesurée entre 8 et 9 heures, au moment où la concentration est la plus haute de la journée. Le dosage permet de conclure à une insuffisance surrénale si la cortisolémie est inférieure à 30 ng/mL (ou 3 mg/dl ou 83 nmol/L). Au contraire, la fonction corticosurrénalienne peut être considérée comme normale si la cortisolémie de base à 8 heures est supérieure à 200 ng/mL (20 mg/dL ou 550 nmol/L). Dans tous les autres cas, des tests dynamiques sont indispensables.

b. Mesure de l’ACTH (+++)

La mesure d’ACTH à 8 heures (dans des conditions techniques de prélèvement rigoureuses) est un bon dosage pour rechercher une insuffisance surrénale primaire puisque les taux sont alors invariablement élevés (supérieurs à 100 pg/mL).

En revanche, un taux normal d’ACTH n’élimine pas une insuffisance corticotrope (secondaire).

Si l’insuffisance surrénale est établie, le taux d’ACTH est un excellent moyen de différencier une insuffisance surrénale primaire (ACTH élevée) d’une insuffisance corticotrope (ACTH normale ou basse).

c. Aldostérone

Elle est normale ou basse en position couchée et surtout en orthostatisme, et elle contraste avec une rénine élevée dans l’insuffisance surrénale primaire. Dans l’insuffisance corticotrope (secondaire), rénine et aldostérone sont normales ou légèrement abaissées.

d. Test au SynacthèneÒ

Injection IM ou IV de 0,25 mg de SynacthèneÒordinaire (analogue de l’ACTH).

Dosage de la cortisolémie à 1 h : le test est positif si la cortisolémie au temps indiqué dépasse 210 ng/mL ou 600 nmol/L, ou 21 mg/100 ml.

Une réponse insuffisante lors du test au SynacthèneÒaffirme l’insuffisance surrénale.

Une réponse normale élimine une insuffisance surrénale périphérique (maladie d’Addison). En revanche, lorsque l’on évoque une insuffisance corticotrope, il faut savoir que le test au SynacthèneÒpeut être faussement normal (10 % des insuffisances corticotropes). Lorsque la suspicion clinique est forte, il faut alors compléter l’exploration par un test à la métopirone ou par une hypoglycémie insulinique. La réalisation de ces deux tests ne peut être effectuée qu’en milieu hospitalier spécialisé.

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